Hasta ameliyat masasına supin pozisyonda yatırıldı. Endotrakeal genel anesteziyi takiben 14F Foley kateter takıldı . Karın boyandı ve steril olarak örtüldü. Trokarlar girildikten sonra hasta Ameliyat masası trokarlar girildikten sonra Trandelenburg pozisyonuna getirildi.
Trokar Giriş Yerleri ve Eksplorasyon
Trokarları yerleştirmeden önce, göbek alt kenarından yapılan insizyonla buradaki fıtık kesesi izole edilerek eksize edildi ve sağlam fasia kenarları ortaya çıkarıldı. Defekte kalın ipekle kese ağzı sütürü konduktan sonra buradan 10 mm port (teleskop) yerleştirildi gaz hortumu bu trokara bağlandı ve pnömoperiton oluşturuldu (14 mm Hg). Sağ ve sol alt kadranlara, simetrik olacak şekilde (fıtık bilateral olduğu için) 5 mm lik iki port daha kondu. Ameliyatın son aşamasında göbekteki defekt primer olarak (far-near, near-far teknikle) onarıldı ve göbek buraya tespit edilerek şekillendirildi. 30 derecelik teleskopla yapılan eksplorasyonda her iki inguinal bölgede direkt herni defektleri gözlendi.
Yapılan İşlem:
Sol inguinal herni onarımına başlandı. Bunun için periton, defektin 2 cm üzerinden, median umbilikal ligamentten başlayarak SİAS’a kadar hook ile açıldı (spina iliaka anterior superior). Peritoneal flep, defektin (fıtık kesesinin ve de kordun) önce lateralinde sonra medialinde aşağıya doğru diseke edildi. Medialde simfizis pubis ve femoral ven açığa çıkarıldı. Daha sonra fıtık kesesi, kord ve elemanlarından (round ligament) ayrıldı ve flep mobilizasyonu posteriora doğru genişletildi (posteriordiseksiyon, lateralizasyon). 15x15 cm’lik polipropilen yama şekillendirilerek, 10 mm lik optik porttan içeriye atıldı. Yama, myopektineal orifisin arkasına serildi (direkt, indirekt ve femoral herni bölgelerini örtecek şekilde). Mesh yamanın üst kenarından ve Cooper ligamentine (pubik kemiğe) titanyum heliks zımbalar ile tespit edildi (ProTack 5mm, AutoSuture). Daha sonra peritoneal flep yamanın üzerine aynı stapler ile kapatıldı. Zımbalar, bağırsaklar hernileşmeyecek sıklıkta uygulandı. Daha sonra sağ tarafa geçildi. Aynı işlem sağ tarafta da uygulandı.
5 mm’lik trokarlar gözlemlenerek çıkarıldıktan sonra (kanama!), 10 mm’lik trokardan karbondioksit boşaltıldı. 5 mm lik trokar deliklerinde sadece cilt kapatıldı. Göbekteki defekt primer olarak (far-near, near-far teknikle), 2/0 Ethibond ile onarıldı (multiflaman, polyester) ve göbek buraya tespit edilerek şekillendirildi. Göbeğe fındık tampon kondu. Pansuman yapılarak ameliyat sonlandırıldı. Dren konmadı. Spanç, ped, iğne ve alet sayımları tamdı. Hasta sorunsuz ekstübe edildi, hemodinamisi stabil olarak uyanma odasına alındı.
Klinik Seyir
Hasta postop 1. gün (ertesi gün) oral ağrı kesiciler (tablet) ile sorunsuz taburcu edildi.
Özet
TAPP için şu basamaklar izlendi;
1. Trokarların yerleştirilmesi
2. Peritonun açılması
3. Defektin lateral ve medialindeki peritonun disseksiyonu
4. Kord elemanlarının (burada round ligament yani ligamentum teres uteri) ve kesenin disseksiyonu
5. Posteriordisseksiyon (peritonun lateralizasyonu), nüks olmaması için oldukça önemli
6. Yamanın serilmesi ve sabitlenmesi
7. Peritonun kapatılması
