Sağ parakolikten anostomoza uzanan 1 adet soft dren
Spesimen
Sağ kolon
Endikasyon
65 Yaşında erkek hastaya, 6 aydır mevcut olan karın ağrısı nedeniyle yapılan kolonoskopide, çekumda yaklaşık 3 cm lik ülserovejetan kitle saptanmış. Alınan biyopsi sonucu adenokarsinom olarak rapor edilmiş. Metastaz taraması sonrası hastaya laparoskopik sağ hemikolektomi planlandı.
Hasta Pozisyonu
Hasta ameliyat masasına supin pozisyonda, bacaklar aralanarak yatırıldı. Masa hafif Trendelenburg alındı ve sola çevrildi. Endotrakeal genel anesteziyi takiben 16F Foley kateter takıldı . Karın boyandı ve steril olarak örtüldü.
Trokar Giriş Yerleri
10 mm trokar suprapubik (optik, spesimenin de çıkarılacağı bölge), 10-12 mm trokar göbeğin 4-5 cm üzerine (GIA satpler), 5’er mm lik iki trokar sağ ve sol inguinal bölgeye (çalışma portları), 5 mm trokar midklaviküler hatta sol subkostal (hepatik fleksura ekartasyonu).
Yapılan İşlem
Sol subkostal trokardan girilen ince dişli tutucu ile, omentum transvers kolonun üzerine alındı ve ekartasyonu sağlandı. Aynı aletle heparik fleksura, mezosundan tutularak, laterale ve yukarıya ekarte edildi. İleokolik arter trasesi görüldü. İleokolik arterin altından başlanarak, çıkan kolon mezosu medialden açıldı (sağ ve sol alt kadrandaki 5 mm portlar, harmonik kesici). İleokolik arter askıya alındı, hemolok XL ile çift kliplenerek kesildi. Transvers kolona ulaşıldığında, önden ve arkadan çalışarak gastrokolik ligament açıldı, omentum aynı doğrultuda bölündü. Transvers kolon askıya alınarak, transvers kolon, mavi kartuş yüklü Endo GIA 60 mm ile bölündü. Daha sonra terminal ileum ve mezosu, ileoçekal valvden 10 cm proksimalde yine mavi kartuş yüklü endoskopik lineer kesici stapler (Endo GIA 60 mm) ile bölündü. Bölünen ile ileum mezosından itibaren diseksiyona devam edilerek, çekum ve çıkan kolon laterali açıldı ve çekum ve çıkan kolon mobilize edildi. En son hepatik fleksuradaki bağlantılarda kesilerek kolon tamamen serbest kaldı, karaciğer üzerine kondu.
Anastomoz karın içinde yapıldı: Terminal ileum ile transvers kolon güdükleri, izoperistaltik olacak şekilde 2 sütürle yan yana tespit edildi. Sonra kolon ve ileuma birer delik açılarak, mavi kartuş yüklü Endo GIA 60 mm staplerin uçları deliklerden sokuldu ve anostomoz yapıldı (Göbek üzerindeki 12 mm’lik port). Anastomoz hattında kanama olmadığı görüldü. Kalan açıklık 3/0 maxon ile iki taraftan başlanarak kapatıldı, sütürler birbirine bağlandı (kontinü, kitlemeden, mukozayı inverte ederek). Mezo açık bırakıldı.
Daha sonra teleskop supraumbilikal porta alındı, suprapubik porttan organ torbası gönderilerek spesimen torbanın içine kondu. Sonra suprapubik port insizyonu, horizontal olarak 5-6 cm’ye genişletilerek, spesimen torbayla birlikte dışarıya alındı. Buradaki fasya 0 PDS ile kontinü, cilt 3_0 prolene ile tek tek kapatıldı. Sağ parakolik alan, sub ve suprahepatik alanlar yıkandı. Sağ parakolik alandan anostomoza uzanan bir adet soft dren kondu. 5 mm’lik girişlerde sadece cilt, 10 mm lik girişlerde hem cilt hem fasya kapatıldı (0 Vicryl ve 3/0 prolene ile). Pansuman yapılarak ameliyat sonlandırıldı. Spanç, ped, iğne ve alet sayımları tamdı. Hasta sorunsuz ekstübe edildi, hemodinamisi stabil olarak uyanma odasına alındı.
Klinik Seyir
Açık cerrahiye göre daha az ağrılı ve konforlu bir süreç geçiren hasta postoperatif 5. günde sorunsuz taburcu edilmiştir.
Laparoskopik sağ hemikolektomide başlıca 4 yaklaşım bulunur.
Medial to lateral: Bu videoda bizim de uyguladığımız yöntemdir. Cerrah hastanın bacaklarının arasından çalışır. Önce ileokolik damarlar bağlanır. Sonra transvers kolon ve ardından ileum 60 mm lik laparoskopik lineer stapler (cutter) ile bölünür. Kolonda mavi, ileumda beyaz ya da mavi kartuş tercih edilir. Çekum, çıkan kolon (laterali Toldt fasiası açılarak) ve hepatik fleksura serbestlenir. Kalan ileum ve transvers kolon arasında yine 60 mm (mavi) lineer stapler ile anostomoz yapılır.
Inferior to superior (Aşağıdan yukarıya): Yine bacak arasından çalışılır, trokar yerleşimleri de bir önceki yöntemle aynıdır. Önce çekum ve çıkan kolon laterali serbestlenir.
Lateral to medial: Hastanın sol tarafından çalışılır. Açık cerrahideki gibi çıkan kolon lateralinden başlanır.
Top Down: Hatsanın solundan çalışılır. Önce gastrokolik ligaman açılır. Transvers kolon, duodenumdan ayrılır, hepatik fleksura dan açaşağıya doğru devam edilir. Sonra sağ kolon mezosu ve ileokolik damarlar bölünür.
Rezeksiyon sonrası kolon anostomozu karın dışında da yapılabilir ancak rezeksiyon sınırlarının daralmasına neden olur, günümüzde tecrübenin de artmasıyla beraber daha az tercih edilmektedir. Bizim de burada uyguladığımız gibi karın içinde lineer staplerle yan yana ileokolik anostomoz sonrası staplerden arta kalan defekt manuel olarak kapatılır.
