Travma Kinetiği

Travma ve Multipl Travma Nedir ?

• Travma yaralanma anlamına gelir. Fizyolojik (fiziksel) ya da psikolojik (ruhsal) yaralanmayı kapsar.
• Kaçınılmazdır: Bazı hastalıklar örneğin aşılarla yeryüzünden silinse bile, travmalar devam edecektir.
• Cerrahi Bir Hastalıktır: Fiziksel yaralanmalar genel cerrahi başta olmak üzere cerrahi servislerinde (örneğin ortopedi, göğüs cerrahisi vd.) yatar.
• En Sık Prematür Ölüm Nedenidir: Her yaştan insanı etkilemekle beraber, travmaya bağlı ölümlerin çoğu en verimli çağlarda olur.
• Tıbbın Gelişimini Sağlamıştır: Özellikle dünya savaşları ve Vietnam savaşı, yara enfeksiyonu, yara bakımı, şok ve hastane organizasyonu konusunda ilerlemelere yol açmıştır.
• Sadece Sağlıkçıların Sorunu Değildir: Başta trafik kazaları olmakla birlikte birçok travma önlenebilir. Bunun için toplumun bilinçlendirilmesi ve çeşitli kanuni düzenlemelerin yapılması sağlık alanı dışındaki yönetim mekanizmalarına bağlıdır.
• Multipl Travma: Aynı kaza ya da saldırı sırasında kişide birden çok yaralanma olmasıdır. Mesela yanıkla beraber kafa travması olması gibi. Çoğu zaman ciddi yaralanma anlamına gelir.

Multipl Travmanın Önemi

• Görünen yaralanma en önemlisi olmayabilir
• Atlanan yaralanma olasılığı yüksektir (missed injury)
• Çoğu zaman majör travma anlamına gelir

Multipl (Ciddi) Travmayı Gösteren İpuçları

• Anatomik Kriterler
  • Baş, boyun, gövde ve proksimal ekstremitenin penetran yaralanması
  • İki yada daha fazla uzun kemik kırığı
  • Pelvik fraktür
  • Yelken göğüs
  • El yada ayak bileği proksimalinden ampütasyon
  • Ekstremite felci
• Yaralanma Mekanizması
  • 5 m den daha yüksekten düşme
  • Ölümlü trafik kazası
  • Yolcunun fırlaması
  • Kurtarmanın 20 dk dan uzun sürmesi
  • Yolcu kabininin önemli ölçüde çökmesi-sıkışması
  • Motosiklet kazası

Travma Tipleri

• Künt Travma: En çok trafik kazalarına bağlıdır
  • Kompresyon (ezilme)
  • Yırtılma: Sabit olan ve olmayan organlar arasında,
    • Torasik aorta & akus aorta (önden çarpmalarda torasik aorta sabit, arkus aorta kalple beraber öne hareketlenir ve birleştikleri yerden yaralanır)
    • Dalak, böbrek pedikülünde kopmalar da benzer mekanizmayla oluşur.
  • Basınç: Taşıtla önden çarpışma (Örn direksiyon)
    • Diyafram
    • Mesane
    • Bağırsaklar ve akciğerler
• Penetran Travma (delici-kesici alet yaralanması)
  • Düşük Enerjili (Bıçak, şiş)
  • Orta Enerjili (Tabanca ve bazı tüfekler)
  • Yüksek Enerjili (Askeri ve Av tüfekleri)
• Düşme: Çocuk ve yaşlılarda sık
• Yanık
• Patlamaya bağlı
• Künt Travma

Trafik Kazaları

• Kinetik enerjinin vücutta nasıl dağıldığı önemlidir: Emniyet kemeri (1930-40 lı yıllarda geliştirilmiştir) kinetik enerjinin gövdede zararsız bir biçimde dağolmasını sağlar.
• Haddon Faz Matrisi
  • İnsan, araç, çevre etkileşimini inceleyen oldukça ilginç ve yararlı bir sınıflamadır. Diğer bir deyişle kazanın, yaralanmanın ve mortalitenin oluşumundaki faktörlerin önemini gösterir. Dr. William Haddon JR. 1966 da
  • Amerikan başkanı Johnson tarafından 1966 yılında Trafik ve otoyol güvenliği ile ilgili çalışmak üzere görevlendirilmiş, 1970 yılında bu matrisi geliştirmiştir.
  • Kaza öncesi, kaza ve kaza sonrası dönemlerde yaralanmanın oluşması ver ciddiyetini etkilen faktörler (kazayı yapan insan, kullandığı araç, fiziksel ve sosyal ortam) incelenmektedir.
  • Örneğin olaydan önce kişinin alkollü olması, tecrübesizlik, yorgunluk ve risk almaktan kaçınmayan kişilikler kazaya daha yakındırlar.
  • Kaza anında emniyet kemerinin takılı olması ve tecrübe ise kazanın hafif atlatılmasını sağlar.
  • Örneğin bariyerli yolda yapılan bir kazada, bariyerler otomobili ve yolcuyu korurken, motosiklet sürücüsünün kafasının kopmasına neden olabilir.
  • Yine düz bir arazide kaza yapmakla, uçurumun kenarında kaza yapmak arasında fark vardır.
  • Diğer bir örnek de, kaza yapılan yer ne kadar ıssız ise, kazazedeye ulaşmak ve hastaneye nakletmek de o derece zordur.

Trafik Kazaları Nasıl Önlenebilir?

• Kanunlar (Zorlama)
  • Hız limitleri
  • Denetimler
• Eğitim ve davranış değişikliği
  • Kazanın yaratacağı sonuçlar işlenmelidir
• Mühendislik ve teknoloji
  • Araçla ilgili teknolojiler
  • Yolla ilgili teknolojiler

Kaza Anında Yolcu(lar) Nasıl Korunabilir?

• Aracın Yapısı
  • Yolcu Kabini (sıkışmalarının engellenmesi gerekir)
    • Motor; önden çarpmada kabine girip yolcuyu sıkıştırmamalı
    • Barlar; araç takla attığında tavan göçmemeli
    • Tavan
  • Benzin deposu: Kazadan sonra patlamalara neden olabilir, travmaya ek olarak kurbanlar yanabilir
  • Tampon; yayaya zarar vermeyecek şekilde dizayn edilmeli
• Emniyet Kemeri
  • Yolcunun araç dışına fırlamasını önler
  • Yolcunun içerideki yapılara çarpmasını önler
• Hava Yastığı
  • Emniyet kemerine yardımcıdır. Kemer takılmazsa etkinliği son derece azdır.

Trafik Kazası Çeşitleri

1. Araç İçi Trafik Kazaları
2. Motorsiklet & Bisiklet Kazaları
3. Araç Dışı Trafik Kazaları (Yaya- Taşıt Kazaları)

Araç İçi Trafik Kazaları

Araç içi trafik kazalarının çeşitleri ve bun  bağlı olarak ortaya çıkan yaralanmaların oluşma mekanizmaları şunlardır.

• Çarpışma Tipi
  • Önden Çarpma, baş, boyun, toraks, kalça ve ayak yaralanmalarına sebep olur. Boyunda (servikal vertebra) da hiperfleksiyon, hiperekstansiyon ya da kompresyon yaralanması oluşabilir.
    • Emniyet kemeri takılı değilse baş-boyun (cama çarpma), torako-abdominal (direksiyona çarpma), alt ekstremite-kalça (konsola çarpma) yaralanmaları oluşur.
    • Emniyet kemeri takılıysa: Kemer buyunca toraks duvarında ezilme, karın kısmındaki kemerin de karın içi organları omurgaya doğru sıkıştırması ya deselerasyon (yavaşlama) yaralanmaları (ince bazak mezosunda yırtılma gibi) meydana gelir.
    • Aortta deselerasyon yaralanması: Özellikle önden ya da yandan çarpmalarda vücut hızlanırken, aort, dalak ve böbreklerde yırtılma şeklinde yaralanmalar oluşabilir
  • Yandan Çarpma (sarı ışık yaralanmaları): Başın ağırlık merkezi atlantooksipital eklemden daha öndedir. Bu yüzden yandan çarpmalarda başta o tarafa rotasyon ve fleksiyon olur karşı taraf eklem yüzeyi açılır ve birbirinden kurtularak kilitlenebilir.
  • Arkadan çarpmalarda önce baş arkaya gider ve boyunda ekstansiyon olur sonra koltuk gövdeyi öne doğru iter ve boyun ve baş geri çekilir (kamçı hareketi).
  • Takla atma; hem yırtıcı hem de ezici yaralanmalara neden olur.
  • Rotasyonel
• Araçtaki Hasarın Ağırlığı: Araç ne kadar büyük hasar görmüşse, içindekilerin de o derece ciddi travma geçirdiği söylenebilir. Bu yüzden anamnez alınırken aracın durumu da sorulmalıdır.
• Şanslı Yolcu: Ölümlü kazada sağ kurtulan yaralıda ciddi travma açısından dikkatli olunmalıdır.

Motorsiklet - Bisiklet Kazası

• Motorsiklet Kazası Tipleri
  • Önden Çarpma: Motosikletin ağırlık merkezi aşağıdadır. Önden çarpmada sürücü ya gidona çarpar yada gidonun üzerinden öne doğru gider. Böylece baş, göğüs, karın ya da pelvise darbe alır. Eğer gidona takılırsa femur darbe alır.
  • Açılı ya da Yandan Çarpma: Sürücü motosikletle araç arasında sıkışır ve alt ekstremiteler yaralanır. Yine baş, gövde ve pelvis darbe alabilir.
  • Motosikletin Üzerinden Fırlama
  • Motosikletin Yan Yatması: Sürücü çrpacağını anladığı zaman motoru yan yatırır. Bu refleks sert bir cisme çarma nedeniyle oluşacak travmayı azaltır ancak yerde-asfaltta sürünmesine ve ciltte sıyrılmalara ve yanığa neden olur. Bu yüzden sürtünmeye dayanıklı mont ve pantolon giyilmesi önemlidir.
• Motorsiklet Kazasında Korunma
  • Bot: Bilek ve topuk kısmında korumalar vardır (genellikle metal).
  • Özel Mont ve Pantolon: Deri b sürtünmeye dayanıklı kumaştan dikilirler.
  • Kask: Kafa travmalarını korur. Boyun travmalarını korumaz ancak artırmaz da.

Yaya-Taşıt Kazası

• Kazanın Aşamaları
  • Otomobil erişkine çarptığında ilk darbe bacaklara olur.
  • Yaya arabaya yuvarlanır ve gövde (toraks, karın) yaralanması gelişir.
  • Yere düşme anında ise baş ve boyun yaralanması oluşur.
• Yaş
  • Yetişkin; yandan ya da arkadan çarpılır. Çünkü dalgınlık nedeniyle yola bakmadan çıkar.
  • Çocuklarda önden çarpma olur. Çünkü çocuk gelen aracı merak ederek yola çıkar ve ona bakar.
• Boy: Boyu kısa yayalar, özellikle çocuklarda gövde ve kafa yaralanmaları daha sık gözlenir. Yine araç büyükse, örneğin kamyon, yine yaya erişkin de olsa gövde ve kafa yaralanmaları meydana gelir.

Yüksekten Düşme

• Aşamalar
• İlk darbe: İlk çarptığı yer düşüşüne göre bacaklar, gövde ya da baş olabilir.
• Kompresyon: Omurga yaralanmaları genellikle bu şekilde olur.
• Deselerasyon yaralanması: Burada dalak ve böbrek damarları ve ince barsak mezosu ortaya çıkan yırtıcı güçlerin etkisinde kalır.
• Kurban boyunun 3 kat yüksekliği (~ 5m) ciddi yaralanmalara neden olur.
• Don Juan tipi kırık (sendromu), yüksekten ayakların üzerine atlama ile meydana gelir.
• Ayak, (topuk, ayak bileği) kırığı,
• Bacak, kalça kırıkları,
• Spinal kolonda kompresyon kırığı meydana gelir.
• Kafa üstü düşme ya da atlama baş-boyun yaralanmalarına neden olur.
• Sığ suya dalma
• İntihar

Patlamaya Bağlı Yaralanmalar (Blast İnjury)

Patlamanın (bomba vb) insan vücudundaki etkileri şunlardır

• Primer Etki (Şok dalgası ve yanık): Şok dalgaları özellikle içi boş organları (sinüs, akciğer, barsak) yaralar. Ortaya çıkan sıcaklık önce çıplak cildi ve kıyafetleri yakar. Kıyafetler de yanar ya da erir, bu da cildi yakar.
• Sekonder Etki (Şarapnel): Eğer patlayıcı şarapnel içeriyorsa, şarapnel parçalarının vücudu yaralamasıdır.
• Tersiyer Etki (Düşme ya da çarpma): Şok dalgasıyla havalanan kurban tekrar yere düşer yada başka bir nesneye çarpar

Penetran Yaralanmalar

• Düşük Enerjili Penetran Yaralanma (Silahlar)
  • Bıçak, şiş
• Orta Enerjili Penetran Yaralanma (Silahlar)
  • Tabanca ve Bazı Tüfekler (Polisler Kullanır). Bu silahlar suçluyu etkisiz hale getirmek içindir. Bu yüzden mermi kovanındaki barut az, silahın namlusu kısa, çekirdek küçük (hafif) ve dengelidir, mermi çekirdekleri bazan tek parça ve serttir, hem geçici hem de kalıcı kavitasyon küçüktür.
• Yüksek Enerjili Penetran Yaralanma (Silahlar)
  • Saldırı Silahları (Askerler Kullanır): Bu silahlar düşmanı öldürmek ya da yaralamak amaçlıdır. Bu yüzden mermi kovanındaki barut fazla, silahın namlusu uzun, çekirdek büyük (hafif) ve dengesizdir, mermi çekirdekleri bazan yumuşak ve parçalıdır, hem geçici hem de kalıcı kavitasyon geniştir.
  • Av Tüfekleri: Kuş türü küçük hayvanlar için saçma kullanılırken, domuz gibi hayvanlarda genişleyen ve parçalanan mermi çekirdekleri kullanılmakta. Fil gibi derisi kalın ve büyük hayvanlar için ise genişlemeyen mermiler ve yüksek enerjili tüfek-kovanlar kullanır ki mermi derine işleyebilsin.

Ateşli Silah Yaralanmalarında Kavitasyon

Mermi çekirdeği vücutta - dokularda ilerlerken iki tür kavitasyon (boşluk) yaratır.

• Geçici Kavite: Mermi dokularda ilerlerken oluşan kavitedir. Çapı, mermi çapının 20-25 katına ulaşabilir. Dokunun elastikiyeti önemlidir. Elastik dokular esneyerek daha az hasar alırken (kas dokusu), frajil dokular parçalanır (solid organlar; karaciğer, dalak, böbrek)
• Kalıcı Kavite: Mermi dokulardan geçtikten sonra kalan kavitedir.

Mermi Çeşitlerinin Üretim Felsefesi Nedir?

Ateşli silahlar üç felsefe ile üretilir. Öldürme, yaralama ve etkisiz hale getirme.

• Avcı mermisi: Öldürme kastıyla üretilirler. Özellikle vahşi hayvanın oracıkta ölmesi gerekir, yoksa yaralı hayvan avcıya saldırır.
• Polis mermisi: Suçluyu etkisiz hale getirmek diğer bir deyişle durdurmak amaçlıdır. Öldürme yada ciddi yaralama kastı yoktur.
• Askeri mermi
  • DüşmanıÖldürme
  • Ağır Yaralama: Böylece yaralı düşmana en az iki asker daha refakat edeceği için çatışmada daha fazla düşman saf dışı bırakılmış olur.

Merminin (Kurşunun) Özelliği Oluşturduğu Hasarı Nasıl Etkiler?

• Merminin Çekirdeğinin Hızı ve Ağırlığı: Kinetik Enerji = 1/2m x v² olduğunu biliyoruz. Silahın namlusunun uzunluğu ve kovandaki barut miktarıyla doğru orantılı olarak, mermi çekirdeğinin hızı artar, hasar da... Ve mermi çekirdeği ne kadar ağırsa hasar o kadar fazladır.
• Mermi Çekirdeğinin Şekli Ve Yapısı
  • Yumuşak Çekirdek: Çarpmanın etkisiyle hem kavitasyon dolayısıyla hasar daha fazladır ve vurulan cismi geriye atar. Örneğin halk arasında dom dom kurşunu denen içi yumuşak metal (kurşun gibi) dolu mermi çekirdekleri.
  • Parçalanan Çekirdek: Merminin içindeki partiküller ya da yumuşak dolgu çarpmanın etkisiyle parçalanır ve hasar artar.
  • Yuvarlanan Çekirdek: Yivli mermiler daha fazla hasar verir
  • Sivri Uçlu Çekirdek: Sivri mermiler dengesiz oldukları için vücut boşluğunda ilerlerken takla atarlar ve daha fazla geçici ve kalıcı kavite meydana getirirler.
  • Patlayan Çekirdek: Çarpınca patlayan mermiler.

Mermi (Kurşun) Giriş-Çıkış Deliği (Yaraları) 'nın Özellikleri

• Aşağıdaki nedenlerle giriş ve çıkış deliği rotası düz olmayabilir;
  • Kemikten sapma
  • Farklı dansitedeki dokularda sapma
  • Yuvarlanma nedeniyle sapma
• Rota & hasar gören organ tahmini
  • Aynı yandan girip çıkmışsa daha az hasar oluşur.
  • Orta hat yapılarından geçmişse daha büyük hasar oluşur.
  • Rota ne kadar lateralde ise o kadar az hasar oluşur.
• İki delik varsa şunlar akılda tutulmalıdır
  • Aynı mermiye bağlı giriş – çıkış deliği olabileceği gibi iki ayrı kurşun giriş deliği de olabilir.
• Giriş & Çıkış Yaralarının (Deliklerinin) Özellikleri
  • Hemen daima giriş yarası çıkış yarasından küçüktür.
  • Parçalanmayan ya da genişlemeyen mermi çekirdeklerinde giriş yarası çapı çıkış yarasına yakındır.
  • Bitişik atışlarda giriş deliği çok daha büyük olur.
  • Giriş yarası çevresinde 1-2 mm lik abrazyon vardır, çıkışta yoktur.
  • Giriş yarasında baruta bağlı yanık ve tatuaj olabilir. Özellikle yakın atışlarda belirgindir.

Baş-Boyun Ateşli Silah Yaralanmalarının Özellikleri

• Yaralanma göründüğünden büyük olabilir
• Yeterince yüksek enerjide kafatası patlar
• Kurşun çıkamazsa hasar artar

Toraksa Nafiz Ateşli Silah Yaralanmasının Özellikleri

• Pulmoner Yaralanma: Diğerlerine göre dansitesi daha az olduğu için daha az hasar görür.
• Vasküler Yaralanma:
  • Serbest küçük damarlar yaralanmadan kaçabilir.
  • Büyükler kaçamaz (aort, v cava)
  • Miyokart düşük-orta enerjili travmayı tolere edebilir
• GİS yaralanması
  • Özofagus yaralanmalarının tanınması gecikebilir. Bu da mediastinitin şiddetlenmesine ve mortalitenin artmasına neden olur.

Karına Nafiz Ateşli Silah Yaralanmasının Özellikleri

• Karın içi organlar üçe ayrılabilir.
  • Hava dolu
  • Solid organ
  • Kemik
• Batın nafiz bıçaklanmaların %30 unda onarım gerektiren yaralanmalar oluşurken, tabancayla vurulmalara %85-95 ihtimalle onarım gerekir.

Ekstremite Ateşli Silah Yaralanmalarının Özellikleri

• Kemik Yaralanması: Kemik parçaları mermi etkisi yaratabilir
• Kas Yaralanması: Kasların kolayca esneyebilir ama kasın içinden geçen damarlar yırtılır.
• Damar Yaralanması: Damarlar delinerek kan kaybına neden olabilir. Damar yakınındaki yaralanmalar damar içinde pıhtılaşmaya neden olabilir