Genel Cerrahi Hasta Anamnez Formu

Anamnez Nedir Nasıl Alınır

Anamnez, doktorun ve diğer sağlık çalışanlarının hastaya teşhis koymak ya da mevcut hastalığının durumunu belirlemek için sorular sorarak bilgi almasıdır. Anamnez sorularının belirli bir sıra ve düzeni vardır. İyi bir anamnez tanıda fizik muayeneden daha fazla ip ucu verir, hasta ile doktor (tıp öğrencisi) arasında güvenin temelini atar.
Anamnez, fizik muayene ve laboratuvar (kan, görüntüleme vb) üçlüsü ile teşhis için gerekli bilgiler elde edilir.

Bir tıp öğrencisinin bu konudaki hedefleri şunlardır

1. Anamnez almayı öğrenmek ve uygulamak
2. Asıl tanı, ön tanılar ve ayırıcı tanılar doğrultusunda kitap vb okuyarak bilgi edinmek.
3. Hocanıza ve arkadaşlarınıza vakanızın berrak bir sunumunu yapmak
4. Hoca ve arkadaşlarınızda iyi bir izlenim bırakmak

Sık Yapılan Hatalar

• Soruları anamnez (muayene) formundaki sırayla sormak. Aramızda hastaları sunarken ya da konsülte ederken standart bir sıra izleriz. Mesela hastanın yaşı, cinsiyeti, işi, medeni hali ile başlarız. Ancak hastaya kinci ve üçüncü soru olarak yaşını, mesleğini ve evli olup olmadığını sorarsanız bunlar hasta tarafından hastalığıyla ilgisiz olarak algılanır. Çünkü hasta size ilk olarak hastalığıyla ilgili şeyler anlatmayı beklemektedir.
• Stajyer öğrenciler hızlıca tıbbi jargonu öğrenirler ve farkında olmadan hastaya da kullanırlar. Vaka sunumlarınızda ve tıbbi notlarınızda medikal jargon ve kısaltmalar kullanmanız mantıklıdır, ancak hastalarla konuşurken değil.
• Tecrübeli doktorlar anamnezi, problemi çözecek ve tanı koyacak şekilde alırlar. Yani hastanın şikayetlerinden bir ön tanı (hipotez) koyar ve sonraki sorularla hipotezlerini test ederler. Bunu yapabilmek için her semptomu nedenini ve bu semptomlara neden olan hastalıkları bilmek gerekir.

Anamneze Başlama

Oturma ve ortam

• Bir sandalye bulun. Hasta yatağına oturmayın, hastanın tepesinde dikilmeyin.
• Gürültü ve mahremiyete dikkat edin. Size kulak misafiri olunmasını ister miydiniz?

Hasta-hekim ilişkisi, ilk temas

• Ulaşılabilir olun ve dostça davranın. Gülümsemeyle başlamak buna yardımcı olur.
• Hastayı sosyokültürel durumuna uygun bir dille selamlayın. Bu genellikle “Mehmet Bey”, “Ayşe Hanım” şeklinde olur.
• Kendinizi tanıtın ve rolünüzü açıklayın.  Örneğin tam adınız ve “Tıp fakültesi 4. sınıf öğrencisiyim”.
• Hastayla neden görüştüğünüzü açıklayın. Hastalığıyla ilgili bilgi alma pratiği yaptığınızı söyleyebilirsiniz.
• Hastanın rızasını alın. Kabul etmezse teşekkür edip yanından ayrılın.
• Saygı duyun, ilginizi gösterin. Hastanın fiziksel rahatlığına ve mahremiyetine özen gösterin. Örneğin  yatak çevresindeki perdeyi (paravanı) çekebilirsiniz.

Hasta Bilgileri

Ad Soyad:

Ad Soyad

Belgelerde bulunması gerekir. Klinik içindeki tekrarlanan vizitlerde Ahmet bey, Fatma hanım şeklinde takdim edilir. Klinik dışı konseylerde genellikle ad ve soyad yerine, kısaltılarak baş harfleri ile ifade edilir. Örneğin AB, 24 yaşında bayan hasta.

Yaş

Yaş

1. Yaşa göre hastalıkların insidansı (sıklığı) değişir. Örneğin malign hastalıklar yaşlılarda daha sık görülür. Pankreas kanserinin ortalama görülme yaşı 70 dir.
2. Yaşlılığın kendisi cerrahinin riskini artıran bir hastalık gibidir. Tüm organ sistemlerinin fonksiyonu azalmıştır. Hafif bir dehidratasyon ve ateş yükselmesi bile yaşlı hastanın genel durumunu bozabilir.
3. Yaşlılarda yandaş hastalık oldukça sıktır. Örneğin tip 2 diyabet, ateroskleroz, hipertansiyon, kalp damar hastalıkları, akciğer problemleri, prostat, böbrek yetmezliği ve Alzheimer's hastalığı.
4. Fizyolojik yaş cerrahi risk için daha büyük önem taşır.
5. Ahlaki ve Etik Durum: Çocuk ve Yaşlı hastaların tedavisinde hasta yakınları da söz sahibi olabilirler. Cerrahi ve hasta bakımındaki inanılmaz gelişmeler, toplumda her hastanın yaşatılabileceğine dair naif bir inanç oluşturmuştur.
6. Semptomların ortaya çıkışı yaşlılarda daha farklı olabilir. Örneğin yaşlıda apandisit ve peritonit bulguları daha silik olabilir ve tanı gecikmelerine neden olabilir. Yine peritonit gibi ciddi hastalıklar delirium ve şuur kaybı şeklinde belirti verebilir. Çocuklarda da semptomlar yaşa göre farklılık gösterir. Örneğin 1 yaşona kadar akut apandisitlerin tamamına perforasyondan sonra tanı konabilir, 5 yaşında bu oran %50 dir.

Cinsiyet

Cinsiyet

1. Erkek ve kadına özgü (cinsiyete bağlı) kanser türleri. Erkekte prostat ve testis kanseri, kadında meme, over, uterus ve serviks kanserleri.
2. Erkek ve kadında özgü (cinsiyete bağlı) kanser dışı hastalıklar ve durumlar.  Erkekte benign prostat hipertrofisi, testis torsiyonu, orşit, hidrosel, balanit. Kadında pelvik ağrı, vulvovajinit, salpenjit, dismenore, meme hastalıkları, gebelik, ektopik gebelik.
3. Erkek ve kadında karın ağrısı ve akut karın. Sağ ve sol alt kadran ağrılarının erkekte ve kadında (cinsiyete özgü) farklı nedenleri olabilir. Kadında endometriozis, Mittelschmerz, pelvik inflamatuar hastalık (PID), dış gebelik rüptürü, over kisti torsiyonu. Erkekte, orşit ve testis torsiyonu ağrıları alt kadranlara yansıyabilir.
4. Her iki cinsiyette de görülen hastalıkların sıklığı ve prognozu. Otoimmun hastalıklar çoğu kadınlarda daha sık görülür. Örneğin Graves Hastalığı, Hashimoto Tiroiditi, Primer Bilier Siroz Çölyak. Diyabet, Crohn ve Ülseratif Kolit kadın ve erkeklerde eşit sıklıktadır. Ankilozan spondilit ise erkeklerde sıktır. Prognoza örnek; meme kanserlerinin prognozu erkeklerde, tiroid kanserinin prognozu ise kadınlarda daha kötüdür.

Medeni Hal

Medeni Hal

Kadınlarda dış gebelik ve diğer jinekolojik sorunlar açısından virgo olup olmadığı sorulmalıdır.

Boy, Kilo:

Boy, Kilo:

• Vücut / beden kitle indeksi, kişinin ağırlığının (kg), boyunun karesine (m²) bölünmesi ile elde edilen rakamdır. Obezite indeksi (ölçütü) olarak kullanılır. Birimi kg/m² dir.
• Örneğin ağırlık= 70 kg, Boy = 175 cm (1.75 m) ise, VKİ= 70 ÷ (1.75)² = 22.86 kg/m²
• İlginç olarak bu değer, vücuttaki yağ yüzdesine (vücuttaki yağ / vücut ağırlığı) yakın bir değerdir. VKİ 18.5 dan küçükse zayıf, 18.5-25 arası normal (sağlıklı), 25-30 arası fazla kilolu (balık etli), 30-40 arası obez, 40-50 arası morbid obez, 50 ve üzeri süper morbid obez olarak sınıflandırılır. Obez insanlarda ölüm riski, hipertansiyon, kan yağlarında yükselme (kolesterol ve trigliseritler), tip II diyabet, koroner arter hastalığı ve kalp krizi, safra kesesi hastalığı, osteoartrit (kireçlenme), uyku ve solunum problemleri, bazı kanserler (endometrium, meme, kolon) riskleri artmıştır.

Adres:

Adres:

• ÖrneğinGöller bölgesi ve karadeniz endemik guatr bölgesidir, yani guatr bu bölgelerde sıktır.
• FMF (Ailevi Akdeniz Ateşi) akdeniz çevresindeki ülkelerde (Türkiye, İtalya, Yunanistan vb).
• Yaşanan bölgedeki radyoaktivite de dahil kirlilik hastalık ve kanser insidanslarını artırır.

Meslek:

Meslek:

• Doktorlar infeksiyon hastalıkları açısından risk altındadırlar. Örneğin, hepaptit, HIV
• Veteriner ya da hayvancılıkla uğraşanlarda tetanoz, şarbon, kuduz,
• Kimyasal maddeye maruziyet. Örneğin pestisit, kurşun
• Silikoz, asbestoz, metal tozları, pamuk tozu (bisinoz), aluminyum tozu
• Karpal tünel sendromu ve tenosinovit.
• Post-travmatik stres bozukluğu (asker, polis)

Telefon

Telefon

• Hastanın sonraki tedavisi için önemli olabilir. Örneğin alınan biyopsinin malign çıkması ve hastanın bundan haberinin olmaması.

Hastalık Bilgileri

Tanı:

Tanı: Tanı konmuşsa (kesin tanı) buraya yazılır. Ön tanılar da yazılır. (Örneğin: Çekum Ca)

Tedavi:

Tedavi: Burası hasta taburcu edilirken doldurulur. Yapılan tedavi ve ameliyat kısaca yazılır. (Örneğin: Laparoskopik Sağ hemikolektomi)

Patoloji:

Tanı: Biyopsi yapılmış ve patoloji sonucu alınmışsa veya ameliyat spesimeninin patolojik sonucu yazılır. (Örneğin: Çekum adeno karsinom, T1 N0 M0)

Arşiv Bilgileri

Hastane Dosya No:

Hastane Dosya No: Her hastanın tek bir dosya numarası vardır. Sonraki gelişlerinde de bu numaradan hastanın tüm bilgilerine, raporlarına ulaşılır. Her hastanenin kendine ait bir arşivleme sistemi ve hastaya verdiği dosya numarası vardır.

Servis No:

Servis No: Genelde her servisin (Genel Cerrahi vb) bir servis defteri vardır. Hastalar yatış sırasına göre buraya kaydedilir. Sene başında 1 ile başlar. Günümüzde bunun yerine daha çok hastane dosya numarası kullanılır.

Konsültan Dr:

Konsültan Doktor: Asistan eğitiminin verildiği Üniversite ve Eğitim araştırma hastanelerinde, hastayı takip eden öğretim üyesi ya da uzman doktor.

Asistan Dr:

Asistan Doktor: Hastanın takibini yapan asistan doktor.

Yatış Tarihi:

Çıkış Tarihi:

Şikayet: 

Öykü: 

Şİkayet

• Hastaya şikayetini sorun ve araya girmeden dinleyin.
• Sorunları anladığınızı sözlü olarak ya da beden diliyle gösterin (örneğin başınızı sallayarak)
• Başka şikayetlerinin olup olmadığını da sorun. Örneğin yemek yiyeme şikayeti olan bir hastaya kilo kaybı, karın ağrısı, bulantı, kusma gibi şikayetlerinin de olup olmadığını sorabilirsiniz. Siz sormadan kendisi söylemeyebilir (unutabilir, önemli bulmayabilir).
• Şikayetlerin bir listesini yapın.

Not: Hasta sadece şikayetlerini anlatmayabilir. Size soru sorabilir, öneri bekleyebilir. Bu tür soruları, sorunları çözmeniz sizden beklenmiyor ancak bunları da göz ardı etmeyin, ilgili doktora ya da hocanıza bunları aktarın.

Öykü

• Bu bölümde hastanın şikayetlerini birer birer inceleyip, neden kaynaklandığı, yani sebebi bulunmaya çalışılır.
• Konuşma konu dışına çıkarsa, hastayı kibarca yönlendirin.
• Not alın. Ne yazdığınızı hastaya da söyleyin.
• Hastanın bir sıkıntısı varsa, örneğin ağrısı varsa, rahat yatamıyorsa vb. bunları da dikkate alın, görmezden gelip devam etmeyin.
• Söyledikleriniz kadar göz teması ve beden dili de önemlidir, unutmayın.
• Hasta size tanı ve tedavisiyle ilgili şeyler sorarsa, bu soruları görmezden gelmeyin, hala bir öğrenci olduğunuzu ama bunu ilgili doktora aktaracağınızı söyleyin.

Şikayetin İncelenmesi

• Başta ağrı şikayeti olmak üzere tüm şikayetlerin şu özellikleri incelenir. Ağrı örneği verilerek açıklanacak.
  • Vücuttaki yeri. Sağ-sol, üst-alt kardanlar, epigastrik, umblikal, hipogastrik, suprapubik, lomber vb.
  • Vasfı (özelliği). Künt vasıfta (örnek, peptik ülser, bilier kolik, apandisit), keskin tarzda (örnek, bağırsak ve renal kolik)
  • Şiddeti. Örnek, iskemiye bağlı ağrılar (mezenterik iskemi, bir yapının strangülasyonü), akut pankreatit ve jeneralize peritonitte ağrı çok şiddetlidir. Apandisitte ağrı önceleri hafifken gangren gelişince daha da artar. Peptik ülsere bağlı ağrılar genelde hafiftir.
  • Kronolojisi:
    • Ne zaman başladı
    • Nasıl başladı. Yavaş yavaş, birden bire
    • Nasıl bitti. Yavaş yavaş, birden
    • Süresi. Ne kadar sürdü
    • Sıklığı. Ağrılar hangi sıklıkla giriyor. Örnek renal ve bağırsak koliğinde birkaç dakikada bir ağrı girer ve geçer.
    • Periyodikliği (dönemsellik): Daha öncede böyle ağrılar olur muydu, ne sıklıkta olurdu. Örnek, FMF, kronik pankreatit, Crohn hastalıkları periyodik ataklar ve ağrılar yapar.
  • Hangi şartlar altında başladı. Örnek, ağır ve yağlı yemekten sonra (bilier kolik, akut pankreatit)
  • Şikayeti artıran ve azaltan nedenler (tedavi dahil). Örneğin peptik ülser ağrısı açken ortaya çıkar, yemek ya da anti asit alınca kaybolur.
  • Eşlik eden belirtiler. Örneğin karın ağrısının yanında disfaji, iştahsızlık, bulantı, kusma, kilo kaybı, konstipasyon, diyare, ateş, GİS kanaması, sarılık eşlik edebilir.

Özgeçmiş

Hastalık:

Hastalık: Örnek. Diyabet, kardiyo vasküler hastalıklar (hipertansiyon, iskemik kalp hastalığı, kalp yetmezliği), solunum sistemi hastalıkları (astım, KOAH), kronik böbrek yetmezliği.

Operasyon:

Operasyon: Önceki ameliyatlar, tarihleriyle birlikte kaydedilir.

Sigara-Alkol:

Sigara- Alkol: Kullanıyorsa miktarı yazılır. Örnek günde bir paket sigara.

Kullandığı ilaçlar:

Kullandığı ilaçlar: Hasta ilaçların adını hatırlayamaz sa ilaç kutularına bakılabilir. Böylece yandaş hastalıkları hakkında da bilgi edinilir. İlaç dozları da not edilmelidir..
Kullanılan ilaç sorunun kaynağı olabilir.
Hastaneye yatınca da bu ilaçların order edilmesi gerekir.

Kanama Diyatezi:

Kanama Diyatezi: Vücutta spontan yada hafif travmayla ortaya çıkan ekimozler, küçük operasyonlardan sonra (örneğin sünnet, diş çekimi) kanama öyküsü, hipermenore sorularak kanama diyatezi olup olmadığı araştırılır. Tanı konmuş bir kanama pıhtılaşma bozukluğu da olabilir.

Allerji:

Allerji: Özellikle kullanılması düşünülen ilaçlarla ilgili allerji hikayesinin hayati önemi vardır. Beta laktam gurubu antibiyotiklerden birine karşı olan allerji çapraz reaksiyonla diğer beta laktamlarla da oluşabilir.

Soygeçmiş

Anne:

Baba:

Kardeşler:

Çocuklar:

Ailedeki hastalıklar:

• Anne, baba sağ değilse ölüm nedenleri ve yaşları.
• Kardeşler, çocuklar

Sistemlerin Sorgusu

• Belirtilerin atlanmaması için yazılı bir form üzerinden sistem sorgusu yapılması önemlidir. Hasta size tüm şikayetlerini söylemeyi unutabilir. Ya da bazı hastalar bunu doktorun bulmasını beklerler.
• Öğrenci iken sistem sorgusu yapılması oldukça öğreticidir. Ancak her hastaya tüm listeyi uygulamaya çalışmak hem hastayı hem sizi yorar. O yüzden seçici olun, hastanın problemi ile ilgili sistemlere odaklanın.

Baş-Boyun

• Başağrısı
• Baş dönmesi
• İşitme
• Kulak çınlaması
• Kulak akıntısı
• Kulak ağrısı
• Görme bozukluğu
• Fotofobi
• Çift görme
• Gözde iltihap kaşıntı batma sulanma
• Nezle, Grip
• Burun akıntısı, tıkanıklık
• Geniz akıntısı, sinüzit
• Ses kısıklığı
• Dişeti sorunu, dilde yara
• Ağız ve boğazda yara
• Lenfadenopati
• Guatr

Kalp damar sistemi

• Göğüs ağrısı (angina)
• Nefes darlığı (eforla veya değil)
• Ortopne
• Paroksismal noktürnal dispne
• Çarpıntı
• Bacaklarda şişlik

Solunum sistemi

• Göğüs ağrısı
• Nefes darlığı ve hırıltılı solunum (Wheeze)
• Öksürük, balgam, hemoptizi

Gastrointestinal Sistem

• İştahsızlık ve kilo kaybı
• Disfaji
• Bulantı, kusma, hematenmez
• Hazımsızlık, pirozis
• Sarılık
• Karın ağrısı
• Bağırsaklar: Konstipasyon, diyare, gaitanın görünümü, hematokezia, melena, mukus, gaz çıkarma.

Genito - Üriner Sistem

• Sıklık, disüri, noktüri, poliüri, oligüri
• Hematüri
• İdrar kaçırma, urgency
• Prostatik semptomlar
• İmpotans
• Menstürasyon
• Menarş yaşı
• Kanamanın süresi ve adet düzeni
• Menoaji (kan kaybı)
• Dismenore
• Menapoz
• İnfertilite

Santral Sinir Sistemi

• Başağrısı
• Bayılma, şuur kaybı
• Baş dönmesi
• Görme, çift görme
• Duyma
• Kas güçsüzlüğü
• Uyuşukluk, yanma, karıncalanma
• Hafıza kaybı, kişilik değişikliği
• Anksiyete, depresyon

Endokrin sistem

• Adet bozuklukları
• Hirsutizm, alopesi
• Anormal sekonder seks özellikleri
• Poliüri, polidipsi
• Terleme miktarı
• Saç kalitesi

Kas ve İskelet Sistemi

• Ağrı, şişlik, kas tutulması
• Hareketlerde kısıtlılık
• Kas gücü
• Kendi başına yıkanabilme giyinebilme
• Merdivenden çıkabilme inebilme

Cilt

• Rash (döküntü)
• Pruritis (kaşıntı)
• Akne