Akut Apanadisit

Apandisit Nedir?

  • Apendiksin lümeninin tıkanmasına bağlı olarak gelişen inflamasyonudur.
  • En iç tabakadan yani mukozadan başlar ve apendiks duvarı boyunca yayılır.
  • Genellikle hastalar sağ alt kadran ağrısı, bulantı, kusma ve iştah kaybı ile başvurur.
  • En sık akut karın yapan hastalıktır.
  • 10-30 yaşlar arası sıktır.
  • Tedavi edilmezse önce gangren sonra perforasyon gelişir.
  • Görüntüleme yöntemlerin gelişmesine rağmen, tanısı hala klinik olarak yani muayeneye dayalı olarak konur.

Apendiks Anatomisi

Appendix vermiformis çekumun solucan şeklinde bir uzantısıdır.
Karın içinde pozisyonu en değişken organdır. Bu yüzden karın ağrısı apendiksin ucunun uzandığı pek çok yerde olabilir. Mesela karaciğer altında, sağ böbrek önünde, sol alt kadranda, epigastrik bölgede.

Uzunluğu yaklaşık 5-10 cm kadardır (1-25 cm olabilir).

Sağlıklı apendiks çapı 6 mm'yi geçmez.

Apendiküler arter isminde ayrı bir arteri vardır. İleokolik arterden gelir.

Venleri ileokolik vene o da superior mezenterik vene dökülür.

Apendiks Yerleşimleri

Apendiks yerleşimleri
Apendiks yerleşimleri: Apendiks karın içinde pozisyonu en değişken organdır. Apendiksin lokalizasyonuna göre de akut apandisitin bulguları değişir. En çok bulunduğu pozisyon retroçekal bölgedir (%65-70). Diğer yerleşim yerleri şunlardır. 1-Paraileal (preileal), 2- Postileal, 3-Promontorik, 4-Pelvik, 5-Subçekal, 6-Parakolik (paraçekal), 7-Retroçekal.

Apandisit Evreleri (Çeşitleri)

  1. Kataral apandisit
    • Apendiks hiperemik, ödemli ve erektildir
  2. Süpüratif apandisit
    • Lümeninde pü birikmiştir.
  3. Gangrene apandisit
  4. Perfore apandisit

Apandisit Nasıl Gelişir ? (Patofizyoloji)

Apandisit nasıl oluşur ve evreleri
Apandisit nasıl oluşur ve evreleri: Akut apandisit , lümenin tıkanması ile olur. En sık fekalit ya da apendikolit denen sertleşmiş-taşlaşmış gaita ile olur. İkinci sık neden ise bakteriyel ve viral infeksiyonlara bağlı lenfoid hiperplazinin basısıdır. Tıkanmanın ardından içeride mukus birikir, basınç artar, bakteri proliferasyonu olur. Basınç artışı serozanın gerilmesine ve önce lenfatik akımın bozulmasına, buda ödeme neden olur, apendiks çapı artar. Buraya kadar hastaların yarısında göbek çevresinde künt bir ağrı olur (visseral ağrı dönemi). Basınç daha da artınca venöz iskemi gelişir. Lümendeki mukus pü haline dönüşmüştür (süpüratif apandisit). En son aşamalar venöz ve arteriyel tromboz, gangren ve perforasyondur. Bu dönemlerde sağ alt kadran ağrısı vardır (parietal ağrı).

Apandisit Belirtileri (Semptomları)

  • Sağ at kadran karın ağrısı
    • Klasik visseral ağrı → somatik ağrı paterni hastaların yaklaşık yarısında görülür. Burada Apendiksin gerilmesine bağlı olarak önce göbek çevresinde bir ağrı olur. İnflamasyon apendiks duvarını ve parietal peritonu etkilediğinde ise ağrı sağ alt kadrana kayar. Bu süreç ortalama 8 saattir. Tabi ki daha az yada fazla da sürebilir.
  • İştahsızlık. Neredeyse birçok cerrah tarafından patognomonik kabul edilir. Yani iştahsızlık yoksa apandisit değildir görüşü vardır.
  • Bulantı ve kusma olabilir. Kusma barsak obstrüksiyonundaki gibi tekrarlar tarzda değildir. Çoğunlukla 1-2'yi geçmez.
  • Tenezm ve suprapubik hassasiyet pelvik apandisitte görülebilir.
  • Sağ lomber bölgede ağrı, yüksek retroçekal apandisitlerde görülebilir.

Akut Apandisit Muayene Bulguları

  • Lokalize hassasiyet, defans ve rebound. Apendiksin yerine göredir. Doğal olarak bulgular en çok sağ alt kadrandadır.
  • Kutanöz hiperestezi.
  • Rektal tuşede sağ pelvik hassasiyet pelvik yerleşimli apendikslerde görülür.
  • Obtrator sign (belirtisi) bir diğer apendiks irritasyonu göstergesidir. İnternal obturator kas sağda apendiksi çaprazlar. Akut apandisitte bu kas gerildiğinde hastanın sağ alt kadran ağrısı artar. Bu testi yapmak için hastanın sağ kalçası fleksiyona getirilir, sonra kalça içe doğru çevrilir (internal rotasyon). Bu internal kası gerer.
  • Rovsing sign (belirtisi); akut apandisitte saptanan bir bulgudur. Rebound hassasiyetin bir varyasyonudur. Testi uygulamak için nazikçe sol alt kadrana bastırılır sonra el hızlıca geri çekilir. Sağ alt kadranda ani bir ağrı oluşması pozitif Rovsing belirtisidir. Videoda sol alt kadran palpe ediliyor ve el hızlıca geri çekiliyor. Hastaya nerede ağrı hissettiği soruluyor. Hasta sağ alt kadranda ağrı hissediyor.
  • Psoas sign (belirtisi) akut apandisitin diğer bir belirtisidir. Apendiks iliopsoas kasına komşudur. Apendiks inflame olduğunda iliopsoas kasının gerilmesi sağ alt kadrandaki ağrının artmasıyla sonuçlanabilir.Bunu test etmenin iki yolu vardır. Birincisinde hastanın sağ bacağı bastırılırken kaldırması istenir, ağrısı sorulur.Hasta sağ alt kadranda ağrısı olduğunu söyler. İkinci yöntemde hasta soluna yatırılır. Bacak geriye doğru çekilir (ekstansiyon), hasta sağ alt kadran ağrısı olduğunu söyler.
  • Maximal point of tendernes; hastaya nerede ağrı olduğu sorulduğunda, parmağıyla McBurney noktasını göstermesidir.
    • McBurney noktası sağ superior inferior iliak çıkıntı (SIAS, spina iliaca anterior superior) ile göbek arasındaki mesafede, SIASA 1/3 lik uzaklıktadır. Apendiksin çekumdan çıktığı noktadır.
    • Mc Burney kesisi; bu noktadan geçen insizyondur. Bu insizyon SIAS ile göbek arasındaki çizgiye diktir, insizyonun 1/3'ü çizginin üzerinde, 2/3'ü çizginin altındadır.
  • Öksürünce sağ alt kadranda ağrı olması.
  • Hill drop sign; hasta parmakuçlarına kalkar ve topukları üzerine düşer, sağ alt kadranda ağrı olur.
  • Abdominal kitle; plastron apse ve periapendiküler apsede palpe edilir. Komplikasyonsuz apandisitte görülmez.
  • Ateş; perforasyon belirtisidir.
  • Taşikardi; perforasyon ve peritonit belirtisidir.
  • Tahta karın; jeneralize peritonit belirtisidir.

Akut Apandisitte Laboratuvar

  • Komplikasyonsuz apandisitte genellikle hafif lökositoz (10 000-18 000 /mm3) vardır. Ancak hastaların üçte birinde normaldir. 18 000 /mm3 ün üzerindeki lökositoz perfore apandisit düşündürür.
  • Periferik yaymada PNL hakimiyeti vardır.
  • Üstteki iki bulgudan her ikisinin de normal olması ihtimali %5 civarındadır.
  • İdrar mikroskopisi normaldir. Eritrosit ve lökosit varsa üriner infeksiyon veya taş ekarte edilmelidir.
  • Karaciğer fonkisiyon testleri bozuksa akut kolesistit ve hepatit ayırıcı tanıda düşünülmelidir.
  • Direk grafide nadiren de olsa fekalit görülebilir. %70 civarında çekal distansiyon mevcuttur. Sentinel loop görülebilir. Bu periton irritasyonuna bağlı gelişen hava sıvı seviyesidir.
  • Ultrasonografi ve tomografide apendiks çapının 6 mm den büyük olması apandisit lehinedir.

Yaş Grupları ve Cinsiyete Göre Akut Apandisit ve  Ayırıcı Tanısı

Çocuklarda Apandisit

  • 1 yaşından küçüklerde apandisit tanısı konamaz ve hemen tamamı perforasyonla gelir. Bu oran 5 yaşında %50 civarındadır.
  • Ayırıcı tanı
    • Gastroenterit
    • Mezenter lenfadenit
    • Meckel divertiküliti
    • Pyelonefrit
    • İntususepsiyon (intussusception, invajinasyon)
    • Bazal pnömoni

Genç Kadınlarda Apandisit

  • 30 yaşından küçük kadınlarda negatif laparotomi %45 e kadar çıkabilir. Bunun sebebi çoğunlukla jinekolojik nedenlerdir;
  • Ayırıcı tanı
    • Dismenore
    • Mittelschmerz
    • Retrograd menstürasyon
    • PID (pelvik inflamatuar hastalık) yani salpenjit, tuboovaryan apse
    • Korpus hemorajikum kist rüptürü,
    • Over kisti torsiyonu
    • Ektopik gebelik
    • Endometriozis
    • Kronik konstipasyon (kabızlık)
    • Crohn hastalığı (regional enterit)

Gebelikte Apandisit

  • İnsidans normal popülasyon ile aynıdır.
  • Perfore apandisitte mortalite daha yüksektir çünkü büyümüş uterus, ince barsak ve omentumun, perforasyonu engelleyerek plastron oluşumunu engeller ve jeneralize peritonit gelişimini kolaylaştırır. Bu yüzden gebelerde apandisit tanısı daha liberal konur ve negatif laparotomi ihtimali daha yüksektir.
  • Birinci ve ikinci trimestirde bulgular normal popülasyonla aynıdır.
  • Üçüncü trimestirde bulgular daha üst ve lateraldedir.

Genç Erkeklerde Apandisit

  • Ayırıcı Tanısı
    • Crohn hastalığı (regional enterit)
    • Sağ renal üreteral taş
    • Testis torsiyonu
    • Epididimit
    • İnguinal herni; muayene etmezseniz hasta size söylemeyebilir.

  • Yaşlılarda Apandisit

    • Mortalite daha yüksektir çünkü bulgular daha siliktir ve tanı gecikmelerine sebep olur. İkincisi periton defans mekanizmaları daha zayıftır.
      Bu yüzden ameliyatta %30 lara varan perforasyon saptanmaktadır.
  • Ayıtıcı Tanı
    • Divertikülit
    • Perfore peptik ülser
    • Akut kolesistit
    • Akut pankreatit
    • İntestinal obstrüksiyon
    • Çekum tümörü perforasyonu
    • Mezenter iskemi

Apandisit Tedavisi

  • Komplikasyonsuz apandisitte apendektomi yapılır. Laparoskopik apendektomi günümüzde rutin hale gelmeye başlamıştır ve kendi tecrübelerimize göre de doğrudur. Sadece insizyon boyutu açısından avantajının az olduğunu söylemek doğru değildir. Bazan açık ameliyatta apendiksin aranması oldukça travmatik olabilmektedir, bu sırada insizyon büyütülmekte yara infeksiyonu ve herni riski artmaktadır. Ayrıca negatif laparotomi ihtimali oldukça yüksek olan bir hastalıkta karın ağrısının kaynağının bulunması çok önemlidir.
  • Plastrone apandisitte antibiyotik tedavisini takiben 6-8 hafta sonra elektif apendektomi yapılır. Antibiyotik tedavisinin yararlılığı günlük yapılan karın muayenelerinde kitlenin küçülmesiyle teyid edilir.
  • Periapendiküler apse varlığı ameliyattan önce tespit edilmişse önce apse drene edilerek antibiyotik verilir. 6-8 hafta sonra elektif apendektomi yapılır.
  • Perfore apandist ve peritonit halinde duruma göre laparoskopik yaklaşım ya da laparotomi (tercihan göbekaltı median) uygulanabilir.
  • Normal görünümlü apendiks saptanırsa postop dönemde tereddütte kalmamak için apendektomi uygulanır ancak karın ağrısının etyolojiside ameliyat sırasında araştırılır.Bunu yapmak laparoskopik yöntemle daha kolaydır. En çok karşılaşılan patoloji Meckel divertikülitidir.