Metabolik Alkaloz

Tanım

Metabolik alkaloz, kan pH’sının 7.45’in üstüne çıkması ile karakterize olan bir asit-baz bozukluğudur ve bu durumun temel nedeni plazma bikarbonat (HCO₃⁻) düzeyinin artmasıdır (metabolik). Normalde kan pH’sı 7,35-7,45 aralığındadır. PaCO₂ genellikle bir miktar yükselir (respiratuar kompanzasyon).

Birçok yayına göre metabolik alkaloz, hastanede yatanlarda en çok görülen asit baz bozukluğudur.

Metabolik alkaloz gelişip sonra da devam etmesi için aynı anda hem ekstrasellüler bikarbonatı artıracak bir neden (etyoloji) olmalı, hem de böbrek bikarbonat ekskresyonunun inhibe olması gerekir. Başka bir deyişle, metabolik alkaloza neden olan durumlar bu ikisine birden yol açar.

1. Ekstrasellüler Bikarbonat Artışı: Metabolik alkalozun başlaması için, vücutta bikarbonat seviyesini artıran bir etiyolojik durum olmalıdır. Örneğin H⁺ iyonlarının kaybı (kusma veya nazogastrik aspirasyon yoluyla) veya aşırı bikarbonat alımı.
2. Bikarbonat Ekskresyonunun İnhibe Olması: Bikarbonat seviyesindeki artış tek başına yeterli değildir; vücudun bunu telafi edeme mesi için böbreklerde bikarbonat atılımının azalması gerekir. Hipokloremi veya hipovolemi gibi durumlar, böbreklerin bikarbonat ekskresyonunu inhibe ederek alkalozun sürmesine katkıda bulunur.

Metabolik Alkalozun Etyolojisi

Metabolik alkaloz temel olarak vücutta bikarbonat artışı veya hidrojen iyonlarının kaybına bağlıdır. Metabolik alkaloz, klor tedavisi ile düzelen ve düzelmeyen (klor’a cevaplı - cevapsız, chloride responsive - chloride resistant) olarak ikiye ayrılır.

1. Klor Tedavisine Cevaplı Metabolik Alkaloz (İdrar kloru <15 mEq/L)

Klorür eksikliği nedeniyle oluşur bu yüzden idrar kloru da düşüktür ve klorür tedavisine iyi yanıt verir. Klor tedavisiyle düzelen metabolik alkalozda ise genellikle hacim kaybı (dehidratasyon) da vardır.

• Sindirim Sistemi Nedenli Elektrolit Kayıpları:
  • Mide Asit Kaybı (HCl Kaybı):
    • Kusma: Özellikle pilor stenozunda kronik kusma vardır ve saf mide asidi (safrasız) kaybedilir
    • Nazogastrik aspirasyon
    • Pilor obstrüksiyonu
  • Kolonun villöz adenomu: Genellikle metabolik alkaloza neden olur (klor, potasyum ve volüm kaybı); ancak kronik diyare ve aşırı bikarbonat kaybı durumlarında hiperkloremik metabolik asidoz da görülebilir. Asidoz veya alkaloz gelişimi, adenomun özelliklerine bağlı olarak değişebilir.
  • Laksatif kötüye kullanımı: Özellikle kilo vermek amacıyla kronik laksatif kullanımı ile ilişkili ishal, genellikle potasyum (K⁺) ve klorür (Cl⁻) kaybına neden olur. İshal sırasında, bağırsaklar büyük miktarda sıvı ve elektrolit kaybeder. Bu sıvılar, özellikle potasyum ve klorür açısından zengindir. Bu kayıplar, hipokalemi (düşük potasyum seviyeleri) ve klor yanıtlı metabolik alkaloz gelişimine yol açar.
• Diüretik Kullanımı (Klorür Kaybına Yol Açan Diüretikler):
  • Loop diüretikleri (örn. furosemid)
  • Tiyazid diüretikleri (örn. hidroklorotiyazid)
  • Her iki diüretik de, idrarda klorür atılımını artıran diüretikler dir (Choleretic diuretics); böbreklerde sodyum (Na⁺) ve klorür (Cl⁻) atılımını artırarak metabolik alkaloza yol açabilir. Ayrıca, bu diüretikler potasyum kaybına da neden olabilir (hipokalemi), bu da metabolik alkalozu daha da şiddetlendirebilir. Hipokloremi: Böbreklerden bikarbonat reabsorpsiyonunu artırarak klor’a cevaplı metabolik alkaloza neden olur.

2. Klor Tedavisine Dirençli Metabolik Alkaloz (İdrar kloru >25 mEq/L)

Klorür düzeyleri normal veya yüksektir ve altta yatan farklı bir neden vardır. Bu alkaloz türü klorür tedavisine dirençlidir.

• Endokrin Bozukluklar (Mineralokortikoid Fazlalığı)
  • Primer hiperaldosteronizm
  • Cushing sendromu
  • Eksojen steroid kullanımı
  • Bu durumlar, böbreklerin fazla miktarda sodyum tutmasına ve potasyum atmasına neden olarak metabolik alkaloza katkıda bulunabilir.
  • Bu durumlarda böbreklerde sodyum retansiyonu ve potasyum kaybı olur.
• Kronik hipokalemi: Potasyum düşüklüğü hücre içinden hidrojen iyonlarının çıkmasına neden olur ve bikarbonat seviyesini yükseltir.
• Bikarbonat Fazlalığı
  • Antiasitlerin aşırı kullanımı: Özellikle sodyum bikarbonat gibi antiasitlerin aşırı kullanımı bikarbonat seviyelerini yükselterek alkaloza neden olabilir. (özellikle
  • Parenteral sodyum bikarbonat infüzyonu: Özellikle böbrek yetmezliği veya asidoz tedavisinde gereğinden fazla bikarbonat verilmesi alkaloza yol açabilir.
• Nadir Genetik Sendromlar
  • Bartter sendromu
  • Gitelman sendromu
  • Bu nadir kalıtsal durumlar böbreklerin elektrolit dengesinde bozulmalara neden olarak alkaloza yol açabilir.

Mide Asidi Kaybı (Klora Cevaplı)

Nazogastrik aspirasyon, mide sıvılarının kaybına neden olur ve bu sıvılar H⁺ (50-100 mEq/L), Cl⁻ (120-160 mEq/L) ve daha düşük düzeyde K⁺ (10-15 mEq/L) açısından zengindir. H⁺ iyonlarının kaybı metabolik alkalozu başlatır, Cl⁻ ve K⁺ iyonlarının kaybı ise alkalozun devam etmesine neden olur.

Diüretikler (Klora Cevaplı)

Tiazid ve furosemid gibi “loop” diüretikleri, klor ve potasyum kaybı yoluyla metabolik alkaloza neden olabilir. Bu diüretikler esas olarak idrarda sodyum kaybını (natriürez) artırır. İdrarda sodyum kaybı genellikle aynı miktarda klor kaybı (chlouresis, klorürez) ile birlikte gerçekleşir. Ayrıca, distal böbrek tübüllerindeki özel hücrelerin luminal yüzeyinde bulunan Na⁺- K⁺ değişim pompası aracılığıyla artan luminal sodyum, idrarda potasyum kaybını teşvik eder. Bu durum, klor ve potasyum eksikliğini artırarak metabolik alkalozun gelişmesine katkıda bulunur.

Hipokloremi (Klora Cevaplı)

Hipokloremi, bikarbonat ekskresyonunu inhibe eden önemli bir mekanizmadır. Bunun nedeni, böbreklerdeki bikarbonat geri emiliminin klor iyonları ile yakın bir ilişkisinin olmasıdır. Hipokloremi durumunda bu ilişki bozulur, dolayısıyla bikarbonatın atılımı azalır ve vücutta birikmeye başlar. İşte bu sürecin ayrıntıları:

1. Distal Nefronda Na⁺/Cl⁻ Kotransportunun azalması
2. Bikarbonat Reabsorbsiyonu Artar

Dehidratasyon (Klora Cevaplı)

Ekstrasellüler (hücre dışı) sıvı hacmindeki azalma metabolik alkaloza neden olabilir. Bu duruma ilk tanımlarda “konsantrasyon alkalozu” (veya daralma alkalozu) adı verilmişti. Ancak bu terim yanıltıcı olabilir, çünkü asıl mekanizma klor eksikliğidir. Ekstrasellüler hacmi artırarak alkalozu düzeltmek için yalnızca sıvı vermek yeterli değildir; klor yerine konulmadıkça alkaloz düzelmez. Öte yandan, hacmi artırmadan sadece klor verildiğinde alkaloz düzeltilebilir. Bu nedenle metabolik alkalozun esas nedeni klor eksikliğidir, hacim daralması değil.

Endokrin Bozukluklar (Klora Dirençli)

Klor tedavisine dirençli metabolik alkaloz genellikle primer mineralokortikoid fazlalığı, özellikle primer hiperaldosteronizm (Conn sendromu) nedeniyle ortaya çıkar. Aldosteron, böbreklerin distal tübüllerinde ve toplayıcı kanallarında sodyum ve bikarbonatın geri emilimini artırırken, potasyum ve hidrojen iyonlarının atılımını artırır. Bu nedenle aldosteron seviyesini yükselten durumlar veya primer hiperaldosteronizm, metabolik alkalozun gelişmesine yol açabilir. Aldosteron fazlalığı, vücutta sodyum ve su tutulumuna bağlı ekstrasellüler sıvı hacminin artmasına (volüm ekspansiyonu) neden olur. Bu tip metabolik alkaloz, izotonik salin infüzyonu ile düzelmez; çünkü altta yatan mekanizma klor eksikliği veya sıvı kaybı değil, mineralokortikoid fazlalığıdır. Ayrıca yüksek dozda veya uzun süreli glukokortikoid tedavisi (örneğin prednizolon veya deksametazon) ve Cushing sendromu, aldosterona benzer etkiler yaratarak klor tedavisine dirençli metabolik alkaloza sebep olabilir.

Hipokalemi (Klora Dirençli)

Hipokalemi (hipopotasemi) durumunda, K⁺ iyonlarını hücre dışına (ekstrasellüler alana) çıkar ve H⁺ iyonları hücre içine girer (hücre içi pozitif yüklü iyon dengesinin sağlanması için). Bu durum, hücre içi asidoza neden olur olurken ekstrasellüler alanda alkaloza dolayısı ile metabolik alkaloza neden olur.

Böbrekte tübül hücrelerinde hücre içi asidoz oluştuğunda (özellikle distal nefronda), böbrekler H⁺ atılımını artırır ve böylece HCO₃⁻ geri emilimi artar, bu da alkalozun sürmesine katkıda bulunur.

Metabolik Alkalozun Tedavisi

Metabolik alkalozun tedavisi, altta yatan nedene ve alakalozun şiddetine göre değişir.

Altta Yatan Nedenin Tedavisi

• Primer hiperaldosteronizm (Aldosteron fazlalığı): Aldosteron antagonistleri (örneğin, spironolakton) kullanılarak tedavi edilebilir.
• İshal veya laksatif kötüye kullanımı: İshal tedavisi, ve laksatifin kesilmesi.
• İzole potasyum kaybı: Potasyum replasmanı
• Böbrek hastalıkları: Altta yatan böbrek hastalığı tedavi edilir.

Sıvı ve Elektrolit Replasmanı

Metabolik alkalozda, özellikle sodyum, potasyum, ve klorür kaybı söz konusu olabilir. Bu kayıplar yerine konulmalıdır:

• Salin (NaCl) İnfüzyonu: Alkalozun düzeyini düşürmek için izotonik salin infüzyonu genellikle ilk tedavi seçeneğidir. Bu, hipokloremiyi düzeltir ve böbreklerin sodyum-retansiyonunu engeller.
• Potasyum Klorür Replasmanı: Hipopotasemi varsa KCl verilir. Böylece klor da verilmiş olur ve metabolik alkalozun düzelmesine katkı sağlar.

Asit İnfüzyonu (HCl)

Şiddetli metabolik alkaloz tedavisinde (örneğin, bikarbonat seviyesinin 50 mEq/L'nin üzerinde ve/veya pH'nin 7.55'in üzerinde olduğu durumlarda), böbrek fonksiyonu bozulmuş ve diyaliz uygulanamayan hastalar için intravenöz hidroklorik asit (HCl) infüzyonu veya HCl öncüsü olan amonyum klorür kullanılabilir. Amonyum klorür, vücutta üre ve hidroklorik asit’e (HCl) metabolize olur.

Aldosteron Antagonistleri

Spironolakton gibi aldosteron (mineralokortikoid) antagonistleri, vücutta fazla aldosteron etkisini engelleyerek alkalozu tedavi edebilir.

Primer hiperaldosteronizmde hastalık unilateral ise (tek taraf sürrenal bezde aldosteron üreten nodül veya tek taraflı sürrenal hiperplazi) laparoskopik adrenalektomi kesin tedavidir. Bilateral idiyopatik hiperaldosteronizmli hastalarda mineralokortikoid antagonist tedavisi (spironolakton veya eplerenon) uygulanır.

Asetazolamid

Asetazolamid, karbonik anhidraz enzimi inhibitörüdür. Bu enzim, bikarbonat (HCO3-) reabsorbsiyonu ve sekresyonunda rol oynar. Asetazolamid tedavisinin ana etkisi, bikarbonat reabsorpsiyonunun inhibe edilmesi (proximal ve distal böbrek tübüllerinde) ve idrarla bikarbonat atılımının artmasıdır. Beraberinde sodyum atılımı da artar. Böylece bir taşla iki kuş vurulur (diürez ve metabolik alkalozun düzeltilmesi). Tavsiye edilen doz, intravenöz (IV) veya ağız yoluyla (PO) 5-10 mg/kg olup, maksimum etki, genellikle ortalama 15 saat sonra ortaya çıkar.

Diyaliz

Ciddi metabolik alkalozu olan hastalarda (pH > 7.6), kan pH'sını daha hızlı bir şekilde düzeltmek gerekebilir. Özellikle hastada yüklenme ve böbrek fonksiyon bozukluğu mevcutsa, hemofiltrasyon veya hemodiyaliz uygun bir tedavi seçeneğidir.

Kronik böbrek yetmezliği (KBY) durumunda, idrarla bikarbonat atılımını artırmaya yönelik tedaviler (örneğin, asetazolamid) genellikle etkili olmaz. Bazı durumlarda, özellikle metabolik alkaloz ciddi olduğunda, diyaliz gerekli olabilir. Standart bikarbonat konsantrasyonuna sahip bir diyalizat ile yapılan rutin diyaliz, metabolik alkalozu düzeltebilir. Ancak, düşük bikarbonat konsantrasyonuna sahip diyalizat kullanıldığında, alkalozun düzeltilmesi daha etkili bir şekilde gerçekleşir.

Kaynaklar

1. Incidence of metabolic alkalemia in hospitalized patients. Hodgkin JE, Soeprono FF, Chan DM. Crit Care Med. 1980 Dec;8(12):725-8.
2. Metabolic alkalosis, ICU book 2015, Chapter 33 , Sayfa 619-630
3. Causes of metabolic alkalosis Michael Emmett, Harold Szerli. UpToDate (uptodate.com)
4. Treatment of metabolic alkalosis. Ankit Mehta, Michael Emmett. UpToDate (uptodate.com)