Respiratuar (Solunumsal) Alkaloz

1. Tanım

Respiratuar alkaloz, akciğerlerden gereğinden fazla karbondioksit (CO₂) atılması sonucu gelişen, kan pH’sının 7.45’in üzerine çıkması ile karakterize bir asit-baz dengesizliğidir. Bu durumun temel nedeni hiperventilasyondur (aşırı solunum).

2. Respiratuar Alkalozun Nedenleri

1. Psikolojik Nedenler
   • Anksiyete, panik atak
   • Stres
2. Hipoksik Durumlar
   • Yüksek irtifa
   • Anemi
3. Akciğer Kaynaklı Nedenler
   • Pulmoner emboli
   • Pnömoni (zatürre)
   • Astım
4. İlaçlar ve Toksinler: Salisilat zehirlenmesi (aspirin)
5. İatrojenik nedenler: Mekanik ventilasyon cihazlarının yanlış ayarlanması.
6. Metabolik Durumlar
   • Sepsis
   • Karaciğer yetmezliği
7. Merkezi Sinir Sistemi (CNS) Problemleri
   • Beyin hasarı veya enfeksiyonları
   • Ensefalit

3. Respiratuar Alkalozun Patofizyolojisi

Respiratuar alkaloz, cerrahi hastada zannedildiğinden sık görülür. Preoperatif dönemde anksiyete ve stres, intraoperatif dönemde ventilatörün yanlış ayarlanması (hiperventilasyon yapılması), postoperatif dönemde ağrı, ateş, sepsis, akciğer komplikasyonları (pulmoner emboli, akciğer ödemi, pnömoni), merkezi sinir sistemi hastalıkları (kafa travması, menenjit nedeniyle solunum merkezlerinin etkilenmesi), salisilat intoksikasyonu (yüksek dozu) hiperventilasyona neden olarak respiratuar alkaloza neden olabilir.

Mekanik ventilatör desteği alanların bir çoğunda solunumsal alkaloz gelişir; bu bazan ventilatörün uygun ayarlanmamasından bazan de hipoksiyi düzeltmeye çalışırken olur.

Solunumsal alkalozun erken döneminde renal kompanzasyon olmaz yani bikarbonat düzeyi normaldir (azalmamıştır). Respiratuar alkalozda kan pH’sını dengelemek için hücre dışına hidrojen iyonu çıkar (H+), ancak bu sefer hücre içi iyon dengelenmesi için ise potasyum iyonu (K+) hücre içine girer. Bu da hipokalemiye neden olur. Solunumsal alkalozda pCO₂’nin 30 mmHg nin altına düşmesine izin verilmemelidir, ciddi hipokalemi kalpte ritim bozukluğuna neden olabilir.

Solunumsal alkalozda tetani, genellikle akut hiperventilasyon durumlarında gelişir ve iyonize kalsiyum seviyelerindeki düşüşten kaynaklanır. Çünkü kanda pH arttığında, kandaki proteinler (özellikle albümin) daha fazla negatif yük kazanarak, albuminin iyonize kalsiyumu (Ca²⁺) bağlama kapasitesiartar. Böylece, serum iyonize kalsiyum düzeyi azalır. Biyolojik olarak aktif olan form, iyonize kalsiyum dur ve kas kasılması ve sinir iletimi için gereklidir. Total kalsiyum seviyesi genellikle normaldir. Tedavi, alkalozun nedenini düzeltmeye ve serum kalsiyum seviyelerini dengelemeye odaklanmalıdır.

4. Respiratuar Alkalozun Belirtileri

Hızlı gelişen (akut) respiratuar alkalozda belirtiler daha kolay ortaya çıkar ve alkalozun ağırlığı ile doğru orantılıdır. Kronik respiratuar alkalozda, renal kompanzasyon nedeniyle semptomlar daha hafiftir.

Sinir Sistemi Belirtileri

Hipokapni, beyin damarlarını daraltır (vazokonstriksiyon) ve beyindeki kan akışını azaltır. Buna bağlı olarak, baş dönmesi, sersemlik, baş ağrısı, parestezi ( özellikle ağız çevresi, eller ve ayaklarda karıncalanma), konfüzyon, senkop (bayılma) görülebilir.

Kas-İskelet Sistemi Belirtileri

Alkaloz, iyonize kalsiyum seviyesini düşürerek sinir ve kas uyarılabilirliğini artırır. Buna bağlı olarak; tetani (kaslarda istemsiz kasılmalar veya spazmlar, örneğin karpopedal spazm), kas zayıflığı ve tremor (titreme) gelişebilir.

Kardiyovasküler Belirtiler

Hipokapni ve alkaloz, kalp ve damar sistemini etkileyen değişikliklere yol açar.

• Taşikardi: Alkalozun sempatik sinir sistemini aktive etmesi sonucu.
• Hipotansiyon: Beyin kan akışındaki azalmaya bağlı refleks mekanizmalar.
• Ritim bozuklukları (aritmiler): Hipokalemi ve hipokalsemi nedeniyle kalp iletim sisteminin etkilenmesi.

Solunum Sistemi Belirtileri

Hızlı ve derin solunum (hiperventilasyon) zaten solunumsal alkalozun ana sebebidir.

Metabolik ve Elektrolit Düzeyleriyle İlgili Belirtiler

Alkaloz, elektrolit dengesizliklerine yol açar (hipokalemi, hipokalsemi, hipofosfatemi).

• Kas krampları: Hipokalsemi ve hipokalemi nedeniyle.
• Yorgunluk: Elektrolit bozukluklarının neden olduğu kas ve sinir etkileri.

Bulantı ve kusma: Alkalozun gastrointestinal etkileri.

5. Respiratuar Alkalozun Tanısı

Respiratuar alkalozun tanısı, klinik değerlendirme (semptomlar, öykü), laboratuvar (arter kan gazı) ve altta yatan nedenin (hastalığın) tespitiyle konur.

Klinik Değerlendirme

Semptom olarak; baş dönmesi, baş ağrısı, parestezi, kas krampları, tetani, hızlı ve derin solunum (hiperventilasyon) saptanabilir. Muayenede ise; hiperaktif derin tendon refleksleri, el ve ayaklarda karpopedal spazm, taşikardi ve bazen düzensiz kalp ritmi saptanabilir.

Arter Kan Gazı (AKG) Analizi

AKG, respiratuar alkaloz tanısında altın standarttır. Tipik bulguları

• pH: >7.45 (alkaloz).
• PaCO₂: <35 mmHg (hipokapni).
• HCO₃^-: Akut durumlarda HCO₃^- normal kalabilir; kronik durumlarda böbrekler bikarbonat seviyesini düşürerek kompanzasyon yapar.

Altta Yatan Nedeni Belirleme

Kan tetkikleri: Elektrolit dengesizlikleri (hipokalemi, hipokalsemi) için kan biyokimyası, hipoksiyi değerlendirmek için kan gazında PaO₂ ölçümü, enfeksiyon veya sepsis şüphesi varsa tam kan sayımı ve CRP.

Görüntüleme: Pulmoner emboli şüphesi varsa BT anjiyografi, akciğer hastalıklarını dışlamak için PA akciğer grafisi.

EKG: Hipokalemi veya hipokalseminin neden olduğu aritmileri değerlendirmek için.

Anksiyete ve psikojenik nedenlerin değerlendirilmesi: Stres kaynaklı hiperventilasyon.

Akut ve Kronik Respiratuar Alkaloz Ayrımı

Akut respiratuar alkalozda pH artışı belirgin, HCO₃^- normaldir. Kronik respiratuar alakalozda,  böbrek kompanzasyonu nedeniyle HCO₃^- düşmüş, pH artışı daha hafiftir. Örnek kan gazı değerleri verecek olursak;

• Akut Respiratuar Alkaloz: pH: 7.50, PaCO₂: 30 mmHg, HCO₃^-: 24 mEq/L
• Kronik Respiratuar Alkaloz: pH: 7.45, PaCO₂: 30 mmHg, HCO₃^-: 20 mEq/L

6. Respiratuar Alkalozun Tedavisi

Respiratuar alkaloz tedavisinde hiperventilasyona neden olan faktörün (altta yatan nedenin) düzeltilmesi esastır.

Spesifik Nedenlere Yönelik Tedavi

Psikojenik hiperventilasyon (anksiyete, panik atak): Hasta sakinleştirilir, yavaş ve derin nefes almasını teşvik edilir. Gerekirse hasta bir kese kağıdı veya poşete nefes alıp verdirilerek CO₂ seviyesini artırabilir (hipoksi riski olmadığında). Gerekiyorsa (psikiyatrik bir hastalık varsa) uzun vadede psikiyatrik tedavi uygulanır (anksiyolitik, psikoterapi vb).

Hipoksi: Oksijen saturasyonu < 90% ise oksijen tedavisi uygulanır.

Pulmoner emboli: Antikoagülan tedavi başlatılır.

Ağrı; analjezik verilir

 Enfeksiyonlar için uygun antibiyotik tedavisi uygulanır.

Hipokalemi ve hipokalsemi: Serum elektrolit düzeylerine göre gerektiğinde replasman yapılır.

Kronik akciğer hastalıkları: Astım, KOAH gibi durumlar inhalerler, bronkodilatörler veya steroidlerle yönetilir.

Santral sinir sistemi hastalıkları: Beyin tümörü veya kafa travmasına bağlı hiperventilasyon tedavi edilir (artmış intrakranial basınç, beyin sapı disfonksiyonu vb nedenlerle). Beyin ödemini giderici tedaviler (mannitol, başın yukarıda tutulması, kortikosteroidler, dekompresif kraniektomi, tümör rezeksiyonu) yapılır. Gerekirse mekanik ventilasyon yapılır

Anemi: Aneminin nedenine göre uygun tedavi yapılır. Örneğin demir, B12, Folat replasmanı, eritropoietin, ağır anemilerde kan transfüzyonu.

Respiratuar Alkalozun Komplikasyonlarına Yönelik Tedaviler

Tetani

Respiratuar alkalozda pH artışı, iyonize kalsiyum seviyesini düşürür. Bu durum, kas hücrelerinde hiperpolarizasyon ve kasılma eşiğinde azalmaya neden olarak tetani oluşumuna yol açar. Bu durumda kalsiyum glukonat replasmanı yapılarak, eksik iyonize kalsiyumu yerine konur ve kas hücrelerinin normal fonksiyonunu kazanması sağlanır böylece istemsiz kasılmalar azalır..

Aritmi

Hipokalsemi, kalbin iletim sistemi üzerinde etkili olarak QT uzaması ve aritmilere neden olabilir. Kalsiyum glukonat replasmanı, miyokard hücre membranlarının stabilitesini artırır, elektriksel aktivitenin normale dönmesine yardımcı olur ve aritmileri önler.

Kalsiyum Glukonat Tedavisi

Kalsiyum glukonat eczanelerde 10 ml lik ampul şeklinde bulunur (%10 luk çözeltidir yani, 10 ml’lik ampulde 1 gr kalsiyum glukonat bulunur, bu da yaklaşık 0.1 gr kalsiyum iyonu içerir). Kalsiyum glukonat genellikle intravenöz (IV) yolla uygulanır. Kalsiyum glukonat verilirken, 1 dakikada 5 ml den hızlı verilmez. Yani 1 ampul (10 ml) kalsiyum glukonat ampul en hızlı 2 dakikadan yapılabilir. Kalsiyum uygulaması sırasında hastaya kardiyak monitörizasyon yapılır (EKG değişimi sürekli izlenir). Tetani ve aritmide 1 ampul (10 ml) kalsiyum glukonat IV yavaş enjeksiyon sonrası hasta takip edilir. Semptomların varlığına göre gerekirse tekrarlanır. Serum kalsiyum düzeyleri düzenli olarak kontrol edilir.

Ventilatör Tedavisi

Ciddi respiratuar alkaloz, hipoksi veya belirgin hipokapni varlığında, hasta ciddi semptomlar gösteriyorsa, mekanik ventilasyon uygulanabilir (yoğun bakım). Ventilatör ayarları dikkatlice düzenlenmelidir, çünkü fazla ventilasyon alkalozu kötüleştirebilir.