Cerrahinin Tarihçesi
Cerrahinin Tarihi Gelişimi
Cerrahinin tarihi, insanlık kadar eski olsa da, modern cerrahinin gelişimi son 120 yılda olmuştur. İlkel çağlarda cerrahlık ayrı bir uzmanlık değildi. Bu çağlarda doktorların yaptığı cerrahi; yaraları iyileştirmeye ve kanamayı durdurmaya çalışır, kafa yaralanmalarını tedavi etmek ya da şeytan çıkarmak için kafatasını deler (trepanasyon), yaralı uzvu keserdi.
Antik Yunan ve Roma devrinde cerrahlar bir uzman olarak karşımıza çıkmaktadır. Yunan hekim Hipokrat’ın (MÖ 460-370), “On the Surgery, Cerrahide" kitabında cerrahların bilmesi ve yapması gerekenler, asistanlar, cerrahi aletler, ışık, farklı yaralarda ve kırıklarda kullanılan bandaj şekillerinden bahsedilmektedir(MÖ 400).
Bu kitaptan sonra Cerrahlar için önemli bir kitap da Aulus Cornelius Celcus’un (MÖ 25, MS 50) yazdığı ansiklopedinin “De Medicina” kısmıdır (Ansiklopedi; tıp, tarım, hukuk, edebiyat, askerlik hakkındadır.). Bu kısmın önemi bugün de geçerli olan, inflamasyonun özelliklerini tanımlamasıdır, “İnflamasyonun özelliği 4 tanedir; calor, dolor, rubor and tumor (sıcaklık, ağrı, kızarıklık ve şişme)".
Celsus (MS 2. yüzyıl) ayrıca cerrahinin, tıp sanatının üç ana bölümünden biri olduğunu vurgular (diğer ikisi ilaç tedavisi ve diyettir). Celsus’a göre “Tıp sanatının üçüncü bölümü ellerle iyileştiricidir (cerrahi). Cerrahi, ilaç tedavisi ve diyete engel değildir. Bu tedavinin etkileri (cerrahi), diğer ikisinden daha aşikardır. Cerrah genç ve güçlü olmalı, elleri titrememeli, gerektiğinde sol elini de sağ eli gibi kullanabilmelidir. Görüşü berrak ve keskin, ruhu korkusuz (gözüpek), hastasının iyileşmesini arzu edecek şekilde merhametli olmalıdır. Hastasının ağlaması hızını kesmemeli, gereğinden az kesmesine neden olmamalıdır. Cerrah her şeyi sanki acı çığlıkları onun duyguların hiç etkilemiyormuş gibi yapmalıdır. “
Müslüman Cerrahların Orta Çağdaki Katkısı
Orta çağa kadar tıpta ve cerrahide önemli bir ilerleme olmadı. Dokuzuncu yüzyılda İslam tıbbı tılsım ve teolojiden (din), hastanelere, tıp sınavını geçmek zorunda olan doktorlara ve teknik terminolojinin kullanımına kadar ilerlemişti.
Seçkin bir cerrah olan Al-Zahrawi (939-1013), El-Taşrif adlı kitabında, tasarladığı yaklaşık 200 ameliyat aletini tarif etmiş ve resmetmiştir. Cerrahinin ön şartının, anatomi bilgisi olduğunu vurgulamıştır. Al-Zahrawi'nin varisli damarı çıkarmadaki tekniği bugün bile kullanılır (varicose vein stripping).
Cerrahide Seton tekniği (anal fistüllerde günümüzde de uygulanan bir yöntem) ve hayvan bağırsağının dikiş olarak kullanımı(katgüt), Al-Razi (854-925) tarafından tanımlanmıştır. Al-Razi'nin hemostaz için ipek sütür ve alkol kullanan ilk kişi olduğu kabul edilir. Yine alkolü, antiseptik olarak ilk kullanan kişidir.
İbn-i Sina (Batılılar Avicenna olarak bilir, 980-1037), oral (ağızdan) anestezik kullanımı fikrini ortaya atan ilk kişidir. Müslümanlar bu arada modern anestezinin öncüsü olan soporifik (uyku verici) süngeri icat etmişlerdi. Güzel koku ve narkotiklerle ıslatılmış sünger hastanın burun deliklerine konuyordu. Anestezinin kullanımı, İslam dünyasında cerrahinin onurlu bir uzmanlık olmasını sağladı.
Avrupa'da, cerrahi küçümsenir ve aşağılanırdı. Berberler ve şarlatanlar (sahte doktorlar) tarafından uygulandı. 1163’te toplanan Katolik Konseyi (Loire, Fransa), cerrahinin tıp okullarında öğretilmesini ve doktorlarca uygulanmasını yasakladığını ilan etti.
Bugün dünyanın dört bir yanındaki cerrahlar, farkında olmadan Müslüman cerrahların 1.000 yıl önce tanıttıkları birçok prosedürü uygulamaktadır.
Cerrahi, aşağı yukarı Bergamalı Galen (MS 129-216) döneminde tıptan ayrılmıştır. Uzunca bir süre (13 ve 14. Yüzyıla kadar) doktorlar cerrahi yapmaktan kaçındılar. Bu yüzden cerrahi okuma-yazma bilmeyen, cahil, alt tabaka insanların eline kaldı. Bunlar zanaatlarını kitaplardan değil, ustalarından öğrendiler. Cerrahinin tıptan dışlanması ile aslında tıp önemli bir organını kaybetmiştir. Cerrahinin geri kalmasının ikinci nedeni ise anatominin ihmal edilmesidir.
Barut ve Anatomi, Cerrahinin Gelişimini Hızlandırdı
Barutun 14. yüzyıldaki savaşlarda kullanılmaya başlaması ve aynı zamanda anatomideki gelişmeler cerrahların aranılan insanlar olmasını ve tekrara saygınlık kazanmalarını sağladı. Zamanla avrupalı cerrahlar kendi loncalarını (dernek) kurmaya başladılar. Paris’te cerrahiyi papazlar, berberler ve eğitimsiz cerrahlar uygulamaktaydı. Doktorlar berberleri tercih etmekteydi, çünkü onlar söz dinleyen basit insanlardı.
İngiltere’de de berberlerin ve cerrahların loncaları ayrıydı. 1540 da iki lonca birleştirildi (VIII. Henry, Company of Barber-Surgeons). 205 yıl sonra cerrehlar bu loncadan ayrılarak tekrar kendi loncalarını kurdu. Daha sonra Royal College of Surgeons of London (1800), 1843 de de Royal College of Surgeons of England kuruldu.
Rönesansla birlikte (yeniden doğuş, 15-16. yüzyıl) cerrahi de yeniden itibar kazanmaya başladı ve gelişti.
Andreas Vesalius (Andries van Wesel, 1514 - 1564), Flaman / Hollandalı bir anatomist, doktor. Modern insan anatomisinin kurucusu olarak anılır. İnsan anatomisi hakındaki en etkili kitaplardan birini yazdı. (De humani corporis fabrica, On the Fabric of the Human Body, İnsan Vücudunun Yapısı). Yedi Ciltlik bir kitaptır; 1) Kemik ve Kıkırdaklar, 2) Ligament ve Kaslar, 3) Ven ve Arterler, 4) Sinirler, 5) Beslenme ve üreme Organları, 6) Kalp ve ilgili Organlar, 7) Beyin. Bu kitap Padua Üniversite’sinde (İtalya) profesörken verdiği diseksiyon derslerinden derlenmiştir.
Fabricius of Aquapendente (Hieronymus Fabricius, Girolamo Fabrizio; Latin ve İtalyan isimleri, 1537-1619). "Embriyolojinin Babası" olarak bilinen öncü anatomist ve cerrah. William Harvey’in de hocasıdır. Fabricius, hayvanlarda yaptığı diseksiyonlar ile fetüsün oluşumunu araştırdı. Damarların iç kısmında "valfleri" tanımlayan ilk kişi o oldu. Bursa Fabricius (kuşlardaki hematopoez yeri) onun adıyla anılır. Kendisi trakeotomi yapmamış olmasına rağmen, yazılarında trakeostomi tekniğini anlatmıştır.
William Harvey (1578 - 1657). İngiliz tıp doktoru. Cambridge Üniversitesi'nde sanat ve tıp okuduktan sonra tıp eğitimini Fabricius adında ünlü bir anatomi profesörünün yanında sürdürmek üzere Padova'ya gitti. 1602'de Londra'ya döndü. Kalpten başlayan kan dolaşımını doğru olarak tanımlayan ilk kişi olarak bilinmektedir. Bu konudaki fikirlerini René Descartes in “Description of the Human Body” adlı çalışmasından almıştır. Her ne kadar İspanyol doktor Michael Servetus kan dolaşımını ondan çeyrek yüzyıl kadar önce tanımlamış olsa da, kalıcı belgeler olmadığı için bu olay Harvey'e atfedilmektedir. Bundan üç yüz sene önce Türkistanlı İbn-i Nefis Ali bin Ebü’l-Hazm (1210-1290) akciğerlerdeki kan dolaşımının şemasını çizmişti (küçük dolaşım).
Ambroise Paré (1510-1590), Fransız berber cerrah ve anatomist. Cerrahi ve adli tıbbın babalarındandır. Cerrahi teknikler, savaş cerrahisi, yaraların tedavisinde öncülük etmiştir. Ayrıca Paris Barber-Cerrah loncasının bir parçasıydı.
Bir savaşta, yarayı dağlamak için kızgın yağın bittiğini fark etti. Eski romalıların kullandığı teknikle, gül yağı, yumurta akı ve terebentini karıştırarak yaraya sardı.Gece boyunca askerlerin öleceğini düşünüyordu, fakat sürpriz bir şekilde, ertesi sabah, kızgın yağ ile tedavi edilen askerlerin acı içinde olduklarını, yaralarının şiştiğini ve gece boyunca bazılarının öldüğünü, buna karşın yaralarını hazırladığı karışımla sardığı askerlerin dinlenmiş olduğunu, yaraları sakinleşip iyileşmeye başladığını gördü. Bu olay aslında terebentinin antiseptik etkisinden kaynaklanıyordu.
Paré ayrıca amputasyon sırasında koterizasyon yerine arterlerin bağlanmasını (ilk olarak Galen tarafından kullanılmıştır) yeniden başlatmıştır. Bağlama tekniği için, modern hemostatın öncülü olan "Bec de Corbeau, karga gagası" tasarladı. Yaralı askerlerle amputasyon sonrası 'fantom ağrısını' tanımladı (Kesilen kolun, sanki kol yerindeymiş gibi ağrıması). Paré, fantom ağrılarının, bu gün de bildiğimiz gibi, beyinde oluştuğuna inanıyordu.
Ameliyat Eldiveni (Cerrahi Eldiven, Aşk Eldiveni!)
İlk Cerrahi (ameliyat) eldiveni kimin, nasıl bulduğunun oldukça ilginç bir öyküsü vardır.
Cerrahın ellerini buharla sterilize etmesi mümkün değildi. Sıra ameliyat eldivenini icadına gelmişti. William Stewart Halsted’ın (1852 - 1922, Amerikalı Cerrah) ameliyathane başhemşiresi ve daha sonra eşi olan Bayan Caroline Hampton’un ellerinde, kollarına uzanan egzamalar gelişti. Bu, dezenfeksiyon için kullanılan kimyasallara bağlıydı. Caroline ya ameliyathane-hastane ve de Halsted’den ayrılacak yada bir çözüm bulunacaktı. Halsted, Goodyear-Rubber Company’ye çok ince ve hafif eldivenler yaptırdı. Eldivenler buharla sterilize edilip tekrar tekrar kullanılıyordu. Bu buluş da kısa sürede yaygınlaştı.
Halsted ayrıca kendi üzerinde yaptığı deneylerle, büyük duyu sinirlerine şırınga edilen kokainin bu sinirlerdeki iletiyi kesintiye uğratarak sinirin innerve ettiği alanda anestezi oluşturduğunu yani sinir blokajını buldu. Halsted bu deneylerin neden olduğu kokain bağımlılığından iki yılda kurtulabildi.
Karın ve Gastrointestinal Sistem Cerrahisinin Tarihçesi
Karın ve özellikle gastrointestinal sistem cerrahisinin önündeki en büyük engel, mide ya da bağırsak çıkarıldıktan sonra bunların birbirine nasıl dikileceğiydi. İnsanda ilk mide rezeksiyonunu (diatal gastrektomi) , pilordaki bir tümör nedeniyle Jules-Émile Péan (1830-1898 Fransız Cerrah) 1879 yılında gerçekleştirdi. Ancak hasta postop 5. gün kaybedildi. Hasta yakınları izin vermediği için otopsi yapılamadı. Hastanın bir ameliyat komplikasyonu sonucu ölüp ölmediği anlaşılamadı. Bu sıralarda Theodor Billroth (1829-1894 Avusturyalı cerrah) ile asistanı Jan Mikulicz-Radecki (1850-1905, Polonya-Avusturya cerrahı) ve ekipleri bir süredir köpeklerde mide ve pilor ameliyatlarını denemekteydiler. Benzer deneysel ameliyatları Vincenz Czerny (1842 - 1916, Alman cerrah) ve ekibi de inceliyordu.
1880 yılında, Ludwik Rydygier (1850 - 1920 Polonyalı cerrah) yine pilordaki bir tümör nedeniyle insanda ikinci parsiyel gastrektomiyi gerçekleştirdi. Bu hasta da ameliyat günün gecesi kaybedildi. Yapılan otopside anastomozun çalıştığı ve kaçak olmadığı görüldü.
Ocak 1881 de bu sefer Theodor Billroth pilor tümörü olan bir hastayı ameliyat etti. Tümörlü kısım çıkarıldıktan sonra kalan midedeki açıklık küçültülerek duodenuma yeniden dikildi (Billroth I ameliyatı). Hasta 4 ay yaşadı ve tümör nüks etti. Sonraki Billroth I ameliyatı yapılan iki hasta da kaybedildi.
Bilroth’un asistanı Anton Wölfler (1850 - 1917, Avusturyalı cerrah) 1881 de anrezektabl pilor kanseri olan bir hastaya ilk gastrojejunostomiyi uyguladı.
Bazı hastalarda mideyi daha fazla çıkarmak gerekiyor ve duodenuma dikilemiyordu. Bu durumda Billroth, asistanı Wölfler’in gastrojejunostomi tekniğini mide rezeksiyonuna ekledi ve Billroth II ameliyatını geliştirdi (1885).
Laparoskopik Cerrahi
Laparoskopik cerrahiye, minimal invaziv cerrahi ya da keyhole surgery de denir. Genel cerrahideki büyük atılımlardan birisi de laparoskopik cerrahidir. Bu tekniğin gelişimi Alman kadın doğumcu Kurt Karl Stephan Semm’in 1960'lı yıllardaki jinekolojik girişimleriyle başlar. İlk laparoskopik apendektomiyi de 1981 de kendisi yapar, meslektaşları bu çalışmaları sebebiyle kendisinde beyin hasarı olabileceğini söyleyerek bir beyin taraması yaptırmasını tavsiye ederler. Bu çalışmalarla yine bir Alman Genel Cerrah Erich Mühe ilgilenir, 12 Eylül 1985 de ilk laparoskopik kolesistektomiyi gerçekleştirir. Nisan 1986 da bir kongrede bunu sunduğunda meslektaşları bu ameliyatı “Mickey Mouse cerrahisi” olarak adlandırıp, küçük beyin küçük insizyon yakıştırmasını yaparlar.
Robotik Cerrahi
Robotik cerrahi; robotun yaptığı cerrahi değildir, robotla yapılan cerrahidir. 1980’ li yılların başından itibaren robotik cerrahi ve bilgisayar destekli cerrahi gelişim göstermeye başladı. Robotik cerrahi aslında minimal invaziv cerrahinin (ve laparoskopik cerrahinin) gelişmiş bir şeklidir. Robotik cerrahide cerrah bizzat aletleri tutmak yerine robot kollarını uzaktan kontrol eder. Robotik sistemlerde, robot kolları ekstra olarak el bilek hareketini taklit eder, üç boyutlu görüntü sağlar, el titremelerini filtre eder, ameliyat salonunun içinde bulunma ve steril olma şartı yoktur, ergonomisi, eğitimi öğrenmesi daha kolaydır. Bu avantajlar dikiş atmayı ve daha karmaşık işlemleri kolaylaştırdığı için daha kompleks ameliyatlar daha kısa bir sürede ve daha düzgün yapılabilir. Bu teknolojinin yaygınlaşmasının önündeki en büyük engel yüksek maliyetidir. Cihazın yaklaşık fiyatı 2 milyon dolardır. Kullanılan sarf malzemelerinin fiyatı da ameliyat başına olan maliyeti yükseltir. Klasik yöntemlerle laparoskopik cerrahi uygulayacak personelin yetişmesinin maliyeti daha azdır. Bu yüzen robotik cerrahinin kullanıldığı hastalıkların ve kutlanıldığı merkezlerin yaygınlığı şimdilik istenen düzeyde değildir.