Diyafram Anatomisi (Diyafragma)

Diyafram (diyafragma), karın ve toraks (göğüs) boşluklarını birbirinden ayıran muskulomembranöz (muskulotendinöz) bir yapıdadır. Diyaframı paraşüte benzetebiliriz. Ortası zar yapısındadır (paraşüt kumaşı), kenarları kaslardan oluşur (paraşütün ipleri). Diyaframın tendinöz olan orta kısmına centrum tendineum denir (cental tendon, santral tendon).

Diyafram çizgili kas mı, düz kas mı?

Diyaframın kenarlarını oluşturan kas dokusu çizgili kastır (yani iskelet kasıdır). Bununla birlikte diyafram kası ve solunum, normalde istemsiz olarak (otomatik) çalışır. Ancak bazen istemli solunum da devreye girer. Örneğin; konuşmak, şarkı söylemek gülmek, derin nefes almak, ıslık çalmak gibi. Solunum ayrıca karmaşık reflekslerde de geçici olarak modifiye edilir; esneme, hapşırma, ıkınma, geğirme, öksürme ve kusma gibi.

Diyaframın Sınırları: Diyafragma önde; ksifoid proses ile kosta kenarına, yanlarda (lateral); 6-12. kaburgalara yapışır. Diyafram arkada, lateral, medial ve median arkuat ligamanlara yapışır. Bu ligamentler de sırasıyla (dıştan içe) m. quadratus lumborum, m. psoas majör ve ilk üç lomber vertebranın gövdesine yapışır (L1-3).

Diyaframın arka tarafı, ön tarafından daha uzundur. Bu yüzden karın arka duvarının üst kısmında diyafragma bulunur.

Diyafram Crusları (Krusları)

Diyafram crusları, diyaframın en arka-orta kısmını lomber vertebralara bağlayan muskulutendinöz iki bacaktır . Sağ ve sol crus, yukarıda (özofagusun önünde) birleşerek devamlılık gösterirler. Böylece özofagus ve aort iki crusun arasında kalır. Sağ ve sol crus aortun önünde de tendinöz bir kemerle birleşirler (median arcuat ligament, lig. Arcuatum medianum).

Crus Dextrum (Sağ Krus): Daha uzun ve geniştir. L1-3 vertebra korpuslarına yapışır.
Crus Snistrum (Sol Krus): L1-2 vertebra korpuslarına yapışır. Yani daha kısadır.

Diyafram cruslarının iki temel varyasyonu vardır. Birincisinde, özofagusu saran sağ ve sol kolların (bundle) her ikisi de sağ crusdan çıkar (~ %60). Diğer sık varyasyonda ise sağ ve sol cruslar özofagusu “8” şeklinde sarar (~ %40). Bu varyasyonların, hiatus hernisi (hiatal herni) sıklığı ve tipi ile bir bağlantısı yoktur.

Diyafram Açıklıkları (Hiatusları, Delikleri) ve İçinden Geçen Yapılar

Diyaframın içinden veya çevresinden birçok yapı geçer.

Özofagus Açıklığı (Hiatusu)

• Özofagus, T10 hizasında, orta hattın en fazla 2.5 cm solundan diyaframı geçer. Diyafram cruslarının kas kısımlarının içinden geçer. Yaklaşık %60 oranında sağ crusun medial ve lateral lifleri (bundle) özofagusu sararken, %40 oranında sağ ve sol crus 8 şeklinde çaprazlanır ve özofagus bunların arasından geçer.
• Sağ ve Sol Nervus Vagus
• A. ve V. Gastrika Sinistranın Özofageal Dalları

İnferior Vena Cava Açıklığı (Hiatusu)

Bu delik, santral tendonun (centrum tendineum) sağında ve T8 hizasında, orta hattın yaklaşık 2.5 cm sağındadır.

• Vena Cava İnferior
• Sağ Nervus Phrenicus (sağ frenik sinir): Frenik sinirler her iki tarafta C3-C5’den çıkar. Akciğer ve kalp arasında geçerek diyaframa ulaşırlar. Hem motor hem de duyusal bir sinirdir. Sağ frenik sinir vena cava inferiorun sağında diyaframı geçer (genellikle). Sol frenik sinir ise, sol ventrikül perikardının üzerinden geçer ve diyaframı delerek diyaframın alt yüzüne dağılır.

Aort Açıklığı (Hiatusu)

• Aort, T12 hizasında diyaframdan geçer.
• Ductus Thoracicus (Duktus Torasikus, Torasik Kanal): Duktus torasikus vücuttaki en büyük lenfatik damardır. Duktus torasikus, T12 hizasında cisterna chyli (sisterna şili L1-2) ile başlar, brakiosefalik venin başlangıcına dökülür. Sağında azigos ven ile beraber aortik hiatusu geçer. Her ikiside vertebra korpuslarının önünde, aortun ise arkasındadır.
• Vena Azygos (Azigos Veni): L2-T12 aralığında başlar (lomber ve subkostal venlerin birleşmesi ile). Vertebra korpuslarının önünde ve sağında yukarı çıkar. Aortik hiatustan geçtikten sonra vena cava superiorun arkasına dökülür (sağ ana bronş hizasında). Azigos veni bazan da sağ crusun içinden geçer.
• Vena Hemiazygos (Hemiazigos Veni): Azigos veninin soldaki simetriğidir. Hemiazigos veni, T9 hizasında azigos venine dökülür.

Foramen Morgagni (Sternokostal Üçgen)

• Sağ ve Sol A. ve V. Epigastrica Superior: Süperior epigastrik arter ve ven, internal torasik arterin ve venin devamıdır (cerrahlar internal torasik arter ve vene, internel mammarian arter ve ven derler, LIMA, RIMA, LIMV, RIMV). Morgagni hernisi genellikle sağdaki Foramen Morgagni’den başlar (%90).

Foramen Bochdalek (Lumbokostal Üçgen)

Diyafram fetal hayatın 8-10. haftalarında kapanır. Normal insanda Foramen Bochdalek bulunmaz yani kapalıdır. İçinden geçen herhangi bir anatomik yapı da yoktur. (Vincenz Alexander Bochdalek, 1801-1883, Çek Anatomi Profesörü)

Foramen Bochdalek, plöroperitoneal membranın tam kapanamaması nedeniyle oluşur. Lumbokostal üçgen de denmektedir. Bu üçgenin tabanı lateral arcuat ligament (XII. kosta hizası), tepesi ise santral tendona doğrudur. Foramen Bochdalek, konjenital diyafram hernilerinden birinin başlangıç yeridir (Bochdalek Hernisi denir, diğeri Morgagni Hernisi’dir). Hernilerin %85’i solda, %15’i sağdadır (karaciğer).

Diyaframdan Geçen Diğer Yapılar

• N. splanchnicus majör ve minör, sol crus içinden geçer (Bunlar sırasıyla T5-10 ve T10-11 den çıkar yine sırasıyla çölyak ganglion ile süperior mezenterik gangliona gider).
• V. Hemyazigos (Hemiazigos), genellikle hiatus aorticusdan geçmektedir, bazan sol crus içinden geçer.
• Sağ ve Sol Truncus Sympathicus (Sempatik Trunkus): Her iki tarafta, median arcuat ligamentin arkasından geçerler. Kafa tabanından koksikse kadar uzanır (vertebra gövdesinin her iki yanındadır). Otonom sinir sisteminin (sempatik) önemli bir elemanıdır.
• Sol Nervus Phrenicus (Sol Frenik Sinir): Frenik sinirler her iki tarafta C3-C5’den çıkar. Akciğer ve kalp arasında geçerek diyaframa ulaşırlar. Hem motor hem de duyusal bir sinirdir. Sağ frenik sinir vena cava inferiorun sağında diyaframı geçer (genellikle). Sol frenik sinir ise, sol ventrikül perikardının üzerinden geçer ve diyaframı delerek diyafram alt yüzünde dağılır.

Median Arkuat Ligament (Ligaman)

Özefageal ve aortik hiatus birbirinden median arkuat ligament ile ayrılır. Median arkuat ligament, sağ ve sol kurusların birleşmesi ile oluşur. Fibröz yapıda olabilir o zaman belirgindir; kas yapısında da olabilir o zaman siliktir, zor seçilir.

Median Arkuat Ligaman (Ligament) Sendromu: Normalde median arkuat ligament aortun önünden L1 hizasında geçer. Ligamanın daha aşağıda yerleşimi çölyak arterin ve çölyak gangliyonlarının basısına (sıkışmasına) neden olur. Bu da karın ağrısı ve kilo kaybına yol açar. Merdian arkuat ligament, sağ ve sol crusun, aortaın önünden tendinöz bir kemerle birleşmesi ile oluşur.

Medial Arkuat Ligament (Ligaman, Medial Lumbocostal Arch, Internal Arcuate Ligament)

Medial arkuat ligamentler, median arkuat ligamentin lateralindedirler (sağında ve solunda). Psoas majör kası diyaframın arkasından geçer. Diyaframın, psoas majör kas fasyasına yapıştığı kısımdaki tendinöz kemere medial arkuat ligament denir. Bu kemerin dıştaki bacağı L1 prosesus spinalis’ine, içteki bacağı sağ crusla beraber L1-3 vertebra gövdesine yapışır. Sempatik zincir, medial arkuat ligamentin arkasından geçer.

Lateral Arkuat Ligament (Ligaman, Lateral Lumbocostal Arch, External Arcuate Ligament)

Lateral arkuat ligament, diyaframın quadratus lumborum kasının üst kısmı fasyasına yapıştığı bölgede oluşan tendinöz kemerdir. Arkusun dış bacağı 12. kaburgaya, iç bacağı L1 prosesus transversalisine yapışır. Arkasından, subkostal sinir, arter ve damar geçer.

Diyafram Kubbeleri

Sağ kubbe, karaciğer, sağ böbrek ve böbreküstü bezi; sol kubbe dalak, mide fundusu ve sol böbrek ile böbreküstü bezi sayesinde oluşur. Sağ kubbe hafifçe daha yüksektir. Ekspiryumda sağ kubbe 5. Kaburga, sol kubbe 5. Interkostal aralık, hizasındadır. İnspiryumda diyaframın çevresini uluşturan çizgili (iskelet) kasları kasılır, centrum tendineum paraşüt gibi aşağı çekilir.

Diyaframın Kanlanması (Arterleri ve Venleri)

• Diyaframın üst yüzünün kanlanması
  • İnternal torasik arterlerin iki dalı; perikardiyofrenik arter ve muskulofrenik arter.
  • Torasik aortadan çıkan süperior frenik arterler
  • İnterkostal arterler.
• Diyaframın alt yüzünün kanlanması
  • Abdominal aortadan çıkan inferior frenik arterler. Asıl kanlanma bu arterler ile olur.

Diyaframın hem üzerinde hem altında, venler arterlere eşlik ederler.

Diyframın İnnervasyonu (Frenik Sinir)

Diyaframın ana sinirleri sağ ve sol n. phrenicuslardır. Frenik sinirler her iki tarafta C3-C5’den çıkar. Akciğer ve kalp arasında geçerek diyaframa ulaşırlar. Hem motor hem de duyusal bir sinirdir. Sağ frenik sinir vena cava inferiorun sağında diyaframı geçer (genellikle). Sol frenik sinir ise, sol ventrikül perikardının üzerinden geçer ve diyaframı delerek diyafram alt yüzünde dallanır.

Ayrıca periferik bölgedeki duyusal lifler bulunur (7-12. interkostal sinirlere gider).

Solunum Fizyolojisi, Ventilasyonun Kontrolü (Solunumun Kontrolü !?),

Türkçemizde solunum kelimesi hem respirasyon hem de ventilasyonun karşılığı olarak kullanılır. O yüzden önce bu ikisini birbirinden ayıralım. Respirasyon, bütün vücudun (ya da tek tek hücrelerin) oksijen kullanımını ve karbondioksit üretimini ifade eder. Ventilasyonun karşılığı ise nefes alıp vermedir (havalanma).

Ventilasyonun (nefes alıp verme) en önemli fonksiyonu, kan gazı homeostazıdır (dengesidir). Diğer bir deyişle, arteryel kandaki parsiyel oksijen ve karbondioksit basıncının ayarlanmasıdır (PO2, PCO2). Ventilasyonun kontrolünden kasıt, akciğerlere girip çıkan havanın ve solunum sayısının kontrolüdür. Çoğu durumda, parsiyel karbondioksit basıncı (PCO2), solunum sayısını belirler.

Arteriyel kan gazı sensörleri,

• Aortik ve karotis cisimciklerindekiler (aortic and carotid bodies); PO2 ve PCO2 yi ölçerler.
• Beyin sapındaki medulla oblongata'nın ön ve yan yüzeyleri; PCO2 ve beyin omurilik sıvısının (BOS) pH'sını ölçer.

Bu sensörlerden gelen bilgiler sinirlerle beyin sapındaki solunum merkezine iletilir. Solunum merkezi, retiküler formasyonda ve beyin sapının diğer bölümlerinde yerleşiktir. Solunum merkezi solunum kaslarını (özellikle diyafram ile interkostal kaslar) kontrol eder.

Diyafram Embriyolojisi

Konjenital diyafram hernilerini anlamak için diyafram embriyolojisinin bilinmesinde fayda vardır. Diyafram 4 yapıdan oluşur: Septum transversum (önde), dorsal özofageal mezenter (mesoesophagus), pleuroperitoneal membranlar (arka-yan) ve periferik kenar.

Septum transversumdan da iki esas yapı gelişir diyafram (santral tendon) ve foregut’un ventral mezenteri (küçük omentum). Septum transversum mezenkimal kökenlidir. Mezenkim ise, embriyodaki üç ana katmanlardan biri olan ara tabaka mezodermden gelişir (Diğerleri; en içte endoderm ve dış tabaka ektoderm).

Pleuroperitoneal membranlar çifttir. Vücut duvarının dorsolateralinden gelişir (arka-yan). Serbest kenarlar uzayarak, özofagusun dorsal mezenteri ve septum transversum ile birleşir. Birleşme sonrası, septum transversumdaki myoblastlar (myocyte-kas hücresi öncüsü), pleuroperitoneal membran içine sızarlar ve diyafram kasını oluştururlar.

Dorsal özofageal mezenter (mesoesophagus) hem septum transversum hem de pleuroperitoneal membran ile birleşir. Bu mezenter diyaframın orta-arka kısmını oluşturur. Diyafram crusları, özofagus mezenteri içindeki büyüyen kas liflerinden gelişir.

Periferik kenar: 9-12. Haftalarda plevral boşluklar genişler ve lateral vücut duvarlarıyla birleşir. Vücut duvarı dokuları da mediale (pleuroperitoneal membrana) doğru farklılaşıp gelişerek diyaframın periferik kısmını oluşturur (çevresel kısım).Plevral boşlukların vücut duvarlarına uzantıları costodiyafragmatik sinusları (girintileri) oluşturur.

Diyafram Hernileri

• Konjenital diyafram hernileri başlıca iki çeşittir.
  • Morgagni Hernisi (Retrosternal veya Parasternal Herni): Sternumun hemen sağında ve arkasında oluşur (Sternokostal üçgende, içinden a. v. epigastrica inferiorlar geçtiğini hatırlayın). Genelde küçüktür, üçte biri semptomatiktir. Erişkin çağda da tespit edilebilir. İçinde omentum, kolon mide bulunur.
  • Bochdalek Hernisi: Posteriorda ve genellikle soldadır (%85). Çünkü sol pleuroperitoneal kanal (diyafram) daha geç kapanır. Bilindiği gibi bağırsaklar önce karın dışında gelişirler, sonra karın içine dönerler. Bağırsaklar karına geri döndüğünde (10. hafta) pleuroperitoneal membran tam kapanmamışsa karın içi organlar toraksa geçer. Bu yüzden çocuk pulmoner hipoplazi ile doğar. Bazan retroperitoneal organlarda (dalak ve böbrek) toraksa geçebilir.
• Edinsel Diyafram Hernileri
  • Hiatus hernisi
    • Tip 1, sliding (gastroözofageal bileşke+mide kardiası toraksta)
    • Tip 2, rolling, paraözofageal herni (GE bileşke yerinde midenin fundusu toraksta)
    • Tip 3, mixt tip, sliding+rolling (Hem GE bileşke hem de midenin fundusu toraksta)
    • Tip 4, dev hiatal herniler: GE bileşke yerinde, midenin çoğu, kolon, omentum, dalak toraksta
  • Travmatik diyafram rüptürü: Genellikle penetran yaralanma ile olur. Herni büyüyerek, aylar yıllar sonra belirti verebilir.
  • İatrojenik diyafram hernisi: Önceki abdominal ve torasik cerrahilere bağlı; özofajektomi, gastrektomi, nefrektomi, akciğer lobektomi, karaciğer rezeksiyonları gibi.