Edinsel Hemostaz Bozuklukları ve Antikoagülanlar

K Vitamini Eksikliği

• K vitamini birkaç pıhtılaşma fakt.ründeki glutamik asitin karboksilasyonunu (kaboksiglutamikasit) sağlar. Kalsiyum bu aktif bölgeye bağlanır
  • Protrombin (II)
  • VII
  • IX
  • X
  • Protein C ve S
• K vitamini yokluğunda bu faktörler kalsiyuma bağlanamaz
• Bu bölge warfarinin de bağlandığı yerdir

Etyoloji

• Yetersiz diyet alımı
• Malabsorbsiyon
• Safra tuzlarının yokluğu
• Obstrüktif sarılık
• Bilier fistül
• Oral yolla verilen antibiyotikler
  • Sefalosporin
  • Kinolon
  • Doksisisklin
  • Trimetoprim-sülfometoksazol
• Parenteral beslenme

Tedavi

• Parenteral K vitamini uygulaması
  • Kanama zamanını 6-12 saatte düzeltir
• Günlük 10-25 mg doz İM yada SC verilir
• 3 günlük uygulama yeterlidir (total vücut replasmanını sağlar)
• Kanama durumunda K vitaminiyle beraber TDP verilir

Antikoagülan İlaçlar

Warfarin

• K vitamini bağımlı faktörleri bloke eder (II, VII, IX ve X ile protein C-S-Z düzeyini azaltır)
• Warfarin; vitamin K epoxide reductase’ı inhibe eder. Bu enzim; vitamin K, glutamik asidi karboksile ettikten sonra, vitamin K yı tekrar redükte eder.
• PT yi uzatır
• Yarılanma ömrü 40 saattir
• Warfarine bağlı kanamalarda K vit infüzyonu ve TDP uygulanır

Warfarin alan hastaya cerrahi yapılacaksa

• Elektif cerrahiden 5 gün önce warfarin kesilir ve çoğu hastada perioperatif dönemde heparin uygulaması gerekmez
• Bazı işlemler; bazı oftalmik, endoskopik ve dermatolojik işlemler, düşük kanama riski ile yapılabilir ve warfarinin kesilmesi gerekmez
• Eğer warfarin 5 günlüğüne kesilirse, INR 1.5 in altına düşer, ve güvenli bir biçimde cerrahi uygulanabilir
• TDP yada intravenöz-oral vitamin K acil cerrahiden önce hızlıca antikoagülan etkiyi geri çevirir
• Köprü tedavisi (heparin) hastanın beklenen kanama ya da tromboemboli riskine ve diğer faktörlere göre belirlenir
  • Heparin tedavisi gerekiyorsa subkutan düşük molekül ağırlıklı heparin kullanılabilir
  • Antikoagülan tedavi postop 1. gün daima başlanmalıdır

Oral Antikoagülan Alan Hastalarda Peroperatif Antikoagülan Önerileri

Unfractionated Heparin (UFH)

• Glikozaminoglikandır
• AT-III e bağlanarak, AT-III ün trombin ve faktör Xa üzerindeki inhibisyonunu artırır
• PT dahil tüm kogülasyon testlerini uzatır
• En duyarlısı aPTT dir.
• Bir doz UFH vücuttan 6 satte uzaklaştırılır
  • Karaciğer fonksiyonu
  • Vücut sıcaklığı
  • Şok bu süreci etkiler
• Protamin sülfatla nötralize edilir (100 Ü UFH= 1 mg protamin)
• %5 hastada trombositopeniye neden olur

Düşük Molekül Ağırlıklı Heparin (DMAH)

• UFH’dan üretilir
• Faktör Xa yı daha selektif inaktive eder
• UFH dan daha az kanama riskine sahiptir
• Derin venöz trombozda ve akut koroner sendromda ilk tercih olmuştur
• PT yi etkilemez
• Trombositopeni DMAH ile de gelişebilir

Karaciğer Yetmezliği

• Majör karaciğer travması, siroz, biliyer obstrüksiyon
• VIII ve vWF (XIII ün yarısı) dışında tüm koagülasyon faktörlerinin yapım yeri karaciğerdir
• Trombositopeni ve trombosit fonksiyon bozukluğu eşlik edebilir
  • Splenik sekestresyon
  • Dolaşamdaki antitrombosit antikorlar
  • Viral hepatit (özellikle hepatit C)
• Kanama zamanı, PT artar
• TT artışı fibrinojen azalmasını gösterir
• Çok miktarda TDP, normal faktör seviyelerini sürdürmek için gerekebilir
  • 2 satte bir 2 Ü TDP

Karaciğer Hastalığında Defektif Hemostaza Yol Açan Faktörler

• Prokoagülan ve antikoagülan proteinlerin sentezindeki düşüş
• Aktive olmuş koagülasyon faktörlerinin temizlenmesindeki düşüş
• Yetersiz beslenme (vitamin K, folate)
• Fonksiyonel olarak anormal fibrinojenin sentezi
• Splenomegali (sequestrational thrombocytopenia)
• Kalitatif trombosit defektleri
• Trombopoezin kemik iliği depresyonu (alkol, hepatit virüsü infeksion)

Böbrek Yetmezliği

• Böbrek yetmezliği ve üremi reversibl kanama bozukluğuna neden olur
• Trombosit disfonksiyonuna bağlıdır
• Kanama zamanı uzar
• Kanama durumunda
  • Desmopressin
  • Konjuge östrojenler kanama zamanını kısaltabilir

Trombositopeni

• Normal trombosit sayısı 150-400 bin/mm3
• 100 bin altında ise trombositopeni denir
• 40-100 bin arası spontan kanama olmaz, travma ya da operasyondan sonra başlar
• 10-20 bin de spontan kanama oluşabilir
• 10 bin altında spontan kanama sıktır

Etyoloji

• Trombosit üretiminde azalma; B12 ve folik asit yetmezliği, lösemi, karaciğer yetmezliği, sepsis ve herediter hastalıklar
• Yıkımda artma; TTP, ITP, hemolitik üremik sendrom, DIC, hipersplenizm vd
• Trombositlerin fazla kullanılması; DIC
• İlaçlar
  • Kinidin
  • Sülfa preparatları
  • H2 blokerler
  • Antidiyabetikler
  • Rifampin
  • Heparin (heparin induced thrombocytopenia)
• Kan transfüzyonu
• Aşırı alkol tüketimi
• Bazı immünolojik hastalıklar (Reynaud H, SLE)

Klinik

• Ciltte spontan kanamalar: Peteşi, purpura, birleşen ekimozlar
• Mukozal kanama: Burun, dişeti
• Ameliyat sonra aşırı kanama
• Ciddi gastrointestinal kanama
• İntrakranyal kanama

Tedavi

• Altta yatan hastalık tedavi edilir
• Aktif kanama varsa trombosit transfüzyonu yapılır

Trombositopati

Etyoloji

• İlaçlar
  • Kemoteropatikler
  • Prostaglandin inhibitörleri: Asprin, indometasin, diğer NSAİD ler
  • Tiazid diüretikler
  • Alkol
  • Östrojen
  • Antibiyotikler: Sülfa ajanlar, kinidin ve kinin, metildopa
• Konjenital hastalıklar
  • Glanzman trombasteni; trombosit adezyon reseptöründe sorun var.
  • Bernard-soulier sendromu; vVF reseptör defekti
  • Metabolik bozukluklar

Asprin

• Trombosit siklooksijenazını kalıcı olarak asetile eder
• Böylece Tromboksan A2 sentezini engeller
• Bu yüzden trombositler kalan ömürlerinde (7- 10 gün) disfonksiyonedir
• Aspirinin yan etkileri en çok gastrointestinal ve doz bağımlıdır
• Yaygın kanama çok nadirdir ve diğer hemostatik anomalileri olan ya da aynı anda diğer antikoagülanları alanlarla sınırlıdır
• Periopertif aspirin kullanılması yada kullanılmaması hakkında kesin bir fikir birliği yoktur
• Hemoraji, tromboembolik komplikasyona yatkınlığa karşı değerlendirilmelidir. Bunlar;
  • Koroner arter hastalığı
  • Geçici iskemik atak
  • İnme
• Koroner arter bypass cerrahisinden önce aspirinin kesilmesini takip eden myokard infarktüsü bildirimleri yüzünden aspirinin kesilmemesi gerekir.
• Perioperatuvar dönemde aspirin alan hastalarda ciddi komplikasyonlar nadir olmakla beraber cerrahi kan kaybını artırır.
• Postoperatif kanama riskinin fazla olduğu hastalarda aspirinin kesilmesi uygundur
• Bazı cerrahi işlemlerden 7-10 gün önce aspirin kesilmelidir
  • Transüretral prostatektomi (Aspirin perioperatif kanamayı artırır)
  • Retina cerrahisi
  • Majör ortopedik cerrahi
  • İntrakranyal cerrahi
• Minör cerrahi geçirecek hastaların aspirini kesmesi gerekmez
• Sonuç olarak; düşük doz aspirine bağlı kanama ve kanamaya bağlı mortalite artmış, kardiovasküler riskle aynı yada daha fazlaysa aspirin kesilmelidir
• Aspirin spinal ve epidural anestezide hematoma neden olabilir
• Aspirin kesilmişse normal oral gıdayala beraber genellikle tekrar başlanır
• Transüretral rezeksiyonu takiben bazen aspirin 1 hafta kesilir

NSAİD ler

• Aspirin dışındaki NSAID ler reversibl olarak trombosit COX-1 i inhibe eder
• 3-4 günlük reversibl trombosit fonksiyon bozukluğuna neden olurlar ve NSAID ler kesildiklerinde genellikle normal trombosit fonksiyonu geri döner.
• Sağlıklı insanlarda NSAID lerin klinik kanamaya neden olması beklenmedik bir durum iken GİS kanama yapıcı etkileri nadir değildir

Hipotermi

• Cerrahi hastada (özellikle masif tarnsfüzyon yapılanlarda) hemostazı etkileyen en sık karşılaşılan ama bir o kadar da az farkına varılan bir durumdur
• Toraksın açıldığında daha kolay oluşur
• Hipotermi
  • Fibrinolitik aktiviteyi belirgin olarak artırır
  • Trombosit sayısını azaltır
  • Trombosit fonksiyonunu bozar
  • Kollajenle indüklenen trombosit agregasyonunu bozar
  • Hemoglobinin oksijene affinitesini artırır
  • Karaciğer fonksiyonunu bozar
  • Kan transfüzyonuyla beraber
    • Kan sitrat düzeyini artırır
    • Hipokalsemiye neden olur
• Şoku derinleştirir

Dissemine İntravasküler Koagülopati

• Tüketim koagülopatisi-Defibrinasyon sendromu da denir
• En sorunlu kazanılmış hemostaz bozukluğudur
• DIC genellikle hemorajik bir hastalık sayılır
• Ancak mikrovasküler (bazen büyük damar) trombozu her zaman DIC e eşlik eder
• Ve çoğunlukla organ yetmezliği ve hastanın ölümüyle sonuçlanır

Hastalık spektrumu

• Low grade DIC
  • Minimal semptomlar
  • Minör laboratuar bulguları
• Fulminant DIC
  • Ölümcül kanama ve koagülasyon anomalileri
  • End organ yetmezliği ve ölüm

Etyoloji

• Hemoliz
• Masif transfüzyon
• Amnion sıvısı embolisi
• Plasental ayrılma
• Retained fetus
• Gr (-) ve gr (+) sepsis
• Viremi
• Yanık
• Künt travmaya bağlı doku hasarı
• Lösemi
• Metastatik maligniteler
• Otoimmun hastalıklar (vaskülit)

Dissemine İntravasküler Koagülopati Patofizyolojisi

• Koagülasyon akivasyonu (trombin)
  • Trombin fibrinojeni kırparak fibrin monomerlerini oluşturur
  • Bu monomerler fibrin pıhtılara dönüşerek dolaşıma geçer ve trombosit salgılarıyla beraber mikrovasküler tromboza neden olur
• Fibrinoliz aktivasyonu (Plazmin)
  • Fibrin pıhtılar plazminle yıkılır
  • Fibrinojen seviyeleri azalır
  • Fibrin yıkım ürünleri (X, Y, D) artar

Laboratuar

• PT, aPTT uzar
• Fibrinojen düzeyi azalır
• Trombositopeni olur
• Fibrin yıkım ürünleri ve D-dimer artar
• Trombin/antitrombin oranı azalır (oluşan trombin-antitrombin komplesleri yüzünden)
• AT-III düzeyi azalır
• Plasminojen ve α2-antiplasmin inhibitör düzeyi azalır

Tedavi

• Low –grade DIC
  • Altta yatan hastalığın tedavisi
  • Bazan heparinizasyon
• Fulminan DIC
  • Tedavisi tartışmalı
  • Altta yatan hastalığın tedavisi
  • İntravenöz heparin
  • Antitrombin konsantresi
  • ε-Aminokaproik asit