Kan Ürünleri ve Transfüzyon

Kan ve Kan Ürünleri

Kanı taşıyıcı bir organ olarak tanımlayabiliriz. Kandaki eritrositler; oksijen, karbondioksiti, kanın sıvı kısmı; gıda maddeleri, hormonlar, koagülasyon faktörleri ve antikorları taşır. Kandaki lökositler (beyaz küre) vücut savunmasında, trombositler hemostazda görevlidir.

Kan ürünleri, vericiden alınan kandan hazırlanan kan bileşenleridir. Günümüzde tam kan nadiren kullanılmakta, kan bankalarında da bulunmamaktadır. Alınan kanlar hemen işlenerek en çok kullanılan eritrosit süspansiyonu, taze donmuş plazma ve diğer kan ürünlerine dönüştürülerek saklanmaktadır.

Taze Tam Kan

• Alındıktan sonra 24 saat içinde kullanılan kandır.
• Eskiden Hepatit, B,C, HIV ve sifilis için testler 24 saat sürüyordu. Bu yüzden taze tam kan kullanılacaksa bu testler yapılmadan kullanılmak zorundaydı. Bu testler artık yaklaşık 1 saat içinde yapılabilmektedir.
• Günümüzde taze tam kan kullanmanın gerekçesi pek kalmamıştır
  • Amaç trombosit vermekse; 1 ünite trombosit konsantrasyonunda, 1 ünite tam taze kandakinden fazla trombosit bulunur.
  • Hemofili tedavi edilecekse, taze tam kan içindeki faktör VIII bu iş için yetersiz kalacaktır. (Taze tam kanla hemofili tedavi edilemez).

Tam Banka Kanı

• Sitrat eklenir 450 ml lik ana üründür. (250 ml si plazma + 200 ml ise eritrosit)
• Günümüzde tam kan çok nadiren transfüzyon amaçlı kullanılmaktadır. Endikasyonları:
  • Masif kanama: Dakikada 150ml/kg dan fazla olan kanamalar ve kan volümünün %25’inden fazlasının kaybı)
  • Exchange transfüzyonlar
  • Açık kalp cerrahisi
• Dört derecede saklanılan üründe trombositler 24 saate ölürler.
• Banka kanında intrasellüler (eritrosit içindeki) ADP ve 2,3-DPG (difosfogliserat) azalır
  • Oksijen disosyasyon eğrisi sola kayar (oksijen transportu zorlaşır)
• Banka kanında faktör V ve VIII dışındakiler kaybolur.
• 21 günlük kanda
  • pH 7-6.668 e düşer
  • Laktat seviyeleri artar
  • Potasyum konsantrasyonu 32 mEq/dL olur. (Normal serum potasyumunun (3,5-5,5 mEq/dL) 10 katı)

Eritrosit süspansiyonu

• En çok kullanılan kan ürünüdür.
• Hemoglabin düzeyini artırmak için kullanılır (Oksijen taşıma kapasitesini artırmak için).
• Plazmasının 3/ 4 ‘ü alınmış kana eritrosit süspansiyonu denilir (Hematokriti %70-80dir).
• Eritrosit içinde bırakılan 60-90 ml plazma eritrosit metabolizması ve antikoagülasyonu için gerekli olan ortamı sağlamış olur.
  • Azalmış plazma bileşenlerine karşı reaksiyon azalır
  • Daha az Na, K, laktik asit ve sitrat verilmiş olur.
  • Bir ünite eritrosit süspansiyonu 200ml eritrosit içeririr
• Eritrosit süspansiyonu için gerçek tranfüzyon endikasyonu doku hipoksisi varlığıdır.
• Transfüzyon gerektiren standart bir hemoglobin düzeyinden bahsetmek doğru değildir. Yaygın olarak uygulanan hematokritin 30 un altına düşmesi durumunda kan ya da eritrosit transfüzyonu uygulaması her zaman doğru değildir.
  • Sağlıklı bireyler 7 Hemoglobin düzeyini tolere edebilir.
  • Ancak kardiopulmoner kapasitesi düşük olanlarda ve kanaması devam edenlerde daha yüksek Hb düzeyi gerekir (10-11 g/L)
  • Genellikle opere edilecek hastalarda > 7 g/dL düzeyini sağlamak için eritrosit transfüzyonu yapılır.
• 1 ünite eritrosit hemoglobinde yaklaşık 1, hematokritte %2-3 lük artış yapar

Lökositleri Azaltılmış veya Azaltılmış+Yıkanmış Eritrosit Süspansiyonları

• Hastaya eritrosit süspansiyonu verilirken sete lökosit filtresi takılır yada eritrosit süspansiyonu laboratuvarda filtrelenmiş olarak hazırlanır.
• İstenirse serum fizyolojik ile de yıkanır.
• Lökosit filtreleri ile lökositin %99.9 u ve trombositlerin çoğu ayrılır.
• Faydaları
  • Febril ve nonhemolitik diğer reaksiyonlar azalır
  • HLA class I antijen alloimmünizasyonu (antikor oluşumu)
  • Platelet transfusion refractoriness azalır (trombosit verince istenen trombosit artışının elde edilememesi)
  • CMV infeksiyon bulaşması azalır
• Endikasyonlar
  • Bazı avrupa ülkelerinde standarttır
  • Daha önce febril reaksiyon gelişenler
  • Kronik eritrosit transfüzyonu tedavisi gerekenler

Trombosit Süspansiyonu

• Üç türlü elde edilir
  • 1. Single, random-donor unit of plateletes (herhangi bir verici, tek bağış kanından)
  • 2. Multiple-unit, single-donor plateletes (tek vericiden aferez, 1. den 6-10 kat fazla trombosit elde edilir)
  • 3. Multiple-unit, single selected donor plateletes ((tek vericiden aferez, HLA uyumlu trombositler)
• Random donör trombositleri kan alındıktan sonra 8 saat içinde tam kanın santrifügasyonu ile elde edilir.
• Ortalama 50-70 ml olup 5-10X10¹⁰ trombosit içerir.
• Aferez ile toplanan trombositlerin üstünlüğü
  • tek donörden elde edilmesi,
  • daha az lökosit içermesi,
  • havuzlama olmadığı için bakteriyel kontaminasyon riskinin daha az olması ve
  • 6-10 adet random trombosit miktarına denk olmasıdır.
• Trombosit hazırlandıktan sonra 20-24^o C da sürekli sallanarak saklanır.
• Beş gün sonunda trombositler %20-25 canlılıklarını kaybeder.(5 gün içinde kullanılmalıdırlar!)
• Trombosit vericileri diğer kan vericilerinden farklı olarak >150 000/ mm3 trombosit sayısına sahip, son 72 saat içinde aspirin almamış ve daha önce aferez ile trombosit alınmışsa en az 3 gün geçmiş olan donör özelliği göstermelidir.
• Endikasyonlar
  • Trombositopeni; masif kanama-kantransfüzyonu, üretimin azaldığı hastalıklar
  • Trombositopatiler (fonksiyon bozuklukları)
  • Eskiden 20 000 /μL nin altında prokflaktik transfüzyon yapılırdı (spontan kanama). Günümüzde bu seviye 10 000/μL dir.
  • Cerrahi öncesi düzey 50 000- 100 000 /μL arası önerilir. (Minimum 50 000)

Lökosit Süspansiyonu

• Granülositopenide (< 500/mm3)
  • İnfeksiyon varlığı
  • (+) kan kültürü
  • 38.5ºC üzerinde süren ateş
  • Antibiyotik tedavisine yanıtsızlık varsa lökosit transfüzyonu endikedir.
• Granülosit sayısı >1000/mm3 da tutulmaya çalışılır

Taze Donmuş Plazma

• Plazmaferez yada tam kanın şekilli elemanlarının santrifügasyonu ile elde edilir.
• İçinde tüm pıhtılaşma faktörleri, globulin ve albumin bulunur.
• K vitaminine bağlı faktörler (II, VII, IX, X) ve faktör V içerir.
• Eğer plazma alındıktan sonra ilk 6 saat içinde dondurulursa buna taze donmuş plazma (TDP) denilir.
• Bu sayede pıhtılaşma faktör aktiviteleri azalmaz.

TDP Endikasyonları

• Koagülopati ve faktör yetmezliğinde kullanılır
  • Karaciğer yetmezliği
  • Konjenital faktör eksiklikleri
  • Faktör içermeyen kan ürünü transfüzyonları
• Bir ünite TDP %3 lük faktör artışı sağlar
• Yeterli pıhtılaşma için faktör düzeyi %30 olmalı
• TDP etkinliği PT ve aPTT ile takip edilir
• Rutin TDP uygulaması doğru değildir
  • 5 ünite eritrosit, 2 ünite TDP gibi
• Volüm ekspansiyonu için tercih edilmemelidir
  • Bunun yerine kristaloid uygulaması da hem efektif hem daha ucuzdur
• Volüm ekspansiyonu için bazan kullanılır ancak bu amaçla kullanım doğru değildir. Bunun yerine kristaloid (Ringer laktat, izotonik) ya da kolloid (HES, gelofusin) uygulaması da hem efektif hem daha ucuzdur.

Kriyopresipitat

• Bir ünite TDP 1-6 derecede yavaş olarak eritilir ve santrifüj edilip supernatant atılır geri kalan 10-15 ml plazma kullanılırsa buna kriyopresipitat denilir.
• Konsantre formda
  • Faktör VIII,
  • Fibrinojen
  • vWF
  • Faktör XIII içerir

Endikasyonlar

• Hemofili A,
• von Willebrand hastalığı
• Hipofibrinojenemi
• Üremik kanamalar

Transfüzyon

Kan Transfüzyonu İlkeleri

• Rutin transfüzyonlarda, alıcı ve vericinin A,B,O ve Rh grupları aynı olmalı (type-spesific), ve majör cross-match yapılmalıdır.
  • Majör cross-match: Vericinin kanı alıcının serumu ile karıştırılır. Aglütinasyon gelişmezse, uyumlu kabul edilir
  • Minör cross-match: Vericinin serumu, alıcının kanı ile karıştırılır. Vericide, alıcıya karşı antikor olup olmadığı test edilmiş olur. Günümüzde gerekli görülmemekte ve yapılmamaktadır.
• Rh-negatif alıcılara, Rh-negatif kan verilmelidir.
• Rh-negatif kan bulunamazsa (çünkü toplumun %15i Rh-negatif)
  • Daha önce kan verilmemiş, yaşlı erkek ve Rh-negatif hastaya, Rh-pozitif kan verilebilir (Rh-negatif bulunamazsa)
  • Birkaç gün içinde de bu tekrarlanabilir
  • Çünkü hastada anti-Rh antikorları birkaç hafta sonra gelişecektir.
  • Rh-pozitif kanla beraber Anti-Rh antiserum (RhoGAM) da birlikte verilmelidir.
  • Çocuk doğurmayı düşünen Rh-negatif kadınlara, Rh-pozitif kan verilmez.
• Sık transfüzyon yapılması gerekenlerde cross-match yapabilmek için, son transfüzyondan sonra 72 saat geçmiş olmalıdır.
• Acil durumlarda 4 üniteye kadar O-negatif kan kullanılabilir. Type-specific kanlar kadar güvenlidir (A,B,O ve Rh uyumlu). 4 üniteden sonra hemoliz riski artar.
• Cold agglutinin hastalığı olanlarda, kan ısıtılarak verilmelidir. (Soğuk aglütinin hastalığı, bir hemolitik anemi çeşididir).
• Kan grubu tayini ve cross-match, Dextran verilecekse, öncesinde yapılmalıdır.
• Otolog kan transfüzyonu (hastaya kendi kanını vermek)
  • 5 ünite kadar biriktirilebilir
  • Hastanın kendi kanı ameliyattan 40 gün önce ve 3 gün önceki zaman aralığında alınır.
  • Kanlar 3-4 gün arayla alınmalıdır
  • Hastanın minimum Hemoglabin konsantrasyonu 11g/dL, hematokriti %34 olmalıdır.
  • Rekombinan insan eritropoetini kullnılabilir. Eritrosit üretimini artırır.

Kan transfüzyonu nasıl uygulanır ?

• İntravenöz. Rutin uygulama budur. İlk dakika 5 ml/dk, sonra 10-20 mL/dk hızla verilir. Ciddi oligemide (anemide) ilk 10 dk da 500 ml, sonraki 10 dk da 500 ml. Daha ciddi durumlarda 1500 ml/dk hıza bile çıklılabilir (bu kadar hızlı transfüzyon 7.5 F kateterden gider).
• Uzun kemik (tibia) ve sternumdan intramedüller (kemik iliği) hem kan replasmanı hem de sıvı replasmanı yapılabilir (Damar yolu bulunamadığında).
• İntraperitoneal. Kitaplarda intraperitoneal verilen kanın %90 ının damara geçtiği yazılmakla birlikte klinikte bu teknik pek kullanılmaz.

Hemoglobin Düzeyi ve Replasman

• Kronik anemi, eritropoetin ile tedavi edilebiliyorsa kan verilmez
• Preop hastada hemoglabin düzeyi kaç olmalıdır? 10 mu, 7 mi şeklinde iki farklı görüş bulunuyor. Bunun nedenleri aşağıda açıklanıyor.
• 1988 de Amerikan Ulusal Sağlık Enstitüsüne göre (NIH) ameliyattan önce hemolobin düzeyi 10 a, hematokrit düzeyi 30 a çıkarılmalıdır.
• Bilimsel verilere göre, kronik anemiye bağlı 7 ve üzeri hemoglabin düzeyi olan hastanın ameliyatında kan kaybı olmayacaksa (örn fıtık, tiroid ameliyatı vb) eritrosit verilmesi gerekmez. Ancak solunum ve kardiak fonksiyonları sınırda hastalarda eritrosit verilmelidir.
• Hemoglabin düzeyi ve yara iyileşmesi-infeksiyonu arasında bağlantı bulunmamaktadır.

Masif Kan Transfüzyonu

Masif kantransfüzyonu nedir?

• 1 defada 2500 ml tam kan verilmesi (Bazı kaynaklara göre 4 saat içinde vücuttaki kan miktarının yarısı kadar, yani yine 2500 ml dir).
• 24 saatte 5000 ml tam kan verilmesi (Bazıları bu miktarı vücuttaki toplam kan miktarı kadar kabul eder. 5000 ml zaten vücuttaki toplam kan miktarına eşittir)
• 24 saatte 10 ünite eritrosit süspansiyonu verilmesi
• 1 saatte 5 ünite eritrosit süspansiyonu verilmesi

Masif Kan Transfüzyonunun Etkileri-Zararları

• Volüm yüklenmesi (overload)
• DIC
• Dilüsyonel trombositopeni, trombosit fonksiyon bozukluğu
• Faktör eksikliği (V, VIII, XI, dilüsyonel koagülopati)
• Sitratın etkileri (banka kanında kanın pıhtılaşmasını engellemek için bulunmaktadır)
  • Metabolik alkaloz gelişmesi: Bir sitrat 3 bikarbonat üretimine neden olur (Aslında sitratlı banka kanı asidiktir, pH 7,1 ve her hafta 0.1 azalır (eritrosit yıkımı ile ortaya çıkan Laktat ve piruvat
  • Kanda iyonize kalsiyumun azalması (sitrata bağlanma). Kan kalsiyumu: %45 i kanda fizyolojik olarak aktif iyonize (serbest) kalsiyum ,%40 albumine bağlı , %15 diğer anyonlara bağlıdır (sülfat, fosfat, laktat, sitrat).
• Hipotermi. +4 derecedeki 6 ünite kan vücut sıcaklığını 1 derece düşürür (70 kg). Ameliyat (açık karın) ve şok da hipotermiye katkıda bulunur.
• Hiperkalemi. Akınan kandaki K yaklaşık 3 mEq/L dir. Bekleyen kandaki potasyum her gün 1 mEq/L artar (parçalanan eritrositlerden). Fazla kan verileceklerde en fazla 10 günlük kan kullanılmalıdır.
• Hipomagnezemi

Masif Transfüzyon Protokolü

Bu protokol, masif transfüzyonun zararlarının (komplikasyonları-etkileri) nasıl takip edileceği ve ne zaman müdahale edileceğini açıklamaktadır.

• Vücut sıcaklığı >35 derece olmalıdır. Kanların ısıtıcı ile verilmesi önerilir. Hipotermi koagülasyonda görevli enzimleri inaktive eder. Bundan daha da önemlisi trombosit sonksiyonunu bozmasıdır.
• Asit-baz durumu; pH >7.2, baz excess < -6, laktat < 4 mmol/L tutulmalıdır. Asidoz koagülasyonu bozar (Xa+Va (protrombinaz kompleksi) inaktive olur). Burada bahsedilen asidoz, şokun neden olduğu asidozdur. Aslında banka kanındaki sitrat alkaloza neden olur (1 sitrat metabolizması, 3 bikarbonat üretimine neden olur).
• İyonize kalsiyum > 1.1 mmol/L (>4.4 mg/dl) (Normali: 4.4-5.4 mg/dL (1.1-1.35 mmol/L)). Bu değerlerin altında kalsiyum glukonat ya da kalsiyum klorür verilir.
• Hemoglobin. Kalp ve akciğer rezervi sınırda, doku perfüzyonu bozuk, kanamalı, hemodinamisi bozuk (şok) hastalarda Hb düzeyi en az 10 mg/dl olmalı.
• Trombosit sayısı: >50 000 /μL olmalıdır. Kafa travmaları ve beyin kanamalarında > 100 000 /μL olmalıdır.
• INR ≤ 1.5 olmalıdır. 1.5 in üzerinde TDP verilir.
• Fibrinojen ≥ 1 g/L olmalıdır. 1 in altında kriyorespitat veya mevcutsa fibrinojen konsantresi verilir.

Transfüzyon Komplikasyonları

Hemolitik Reaksiyonlar (A,B, O ve Rh grup uyuşmazlığı olan kan ürünleri)

• Laboratuvar hatası (teknik hata, kan grubunun yanlış tespiti) yada etiketleme vb. ile ilgi hata olabilir.
• Verildiği damarda hemoliz ve belirtiler başlar sonra hemoglobinemi ve hemoglobinüri gelişir.
• Dolaşımdaki haptoglobin 100 mg /dl konsantrasyondaki hemoglobine kadar bağlanır ve makrofajlarca temizlenir. Hemoglobin bu düzeyi aşınca, kanda serbest kalır. Serbest hemoglobin albumine bağlanır (methem-albumin).
• Böbrek yetmezliği: Serbest hemoglobin arttıkça hemoglobinüri gelişir. Sonrada tübüllerin içinde birikir ve tübüler nekroza neden olur.
• DIC gelişebilir.
• Geç hemolitik reaksiyon (2-10 gün). Ekstravasküler hemoliz, anemi, indirekt hiperbilirubinemiye, ateş, hemoglobinemi, hemoglobinüriye neden olur (Transfüzyon sırasında düşük antikor titresinin daha sonra yükselmesi).

Bulguları

• Transfüzyon yapılan damarda ısınma ve ağrı
• Yüzde flushing
• Lomber ağrı
• Göğüste ezici ağrı
• Titreme, ateş, solunum sıkıntısı, bulantı, kusma
• Hipotansiyon, taşikardi
• Anestezi altında hastada
  • Aşırı kanama
  • Yeterli replasmana rağmen hipotansiyon
  • Farkedilmezse ve 1 ünite kanın tamamı verilirse, mortalite ve morbidite yüksektir.

Tedavisi

• Hemolitik reaksiyon (yukarıdaki belirtiler) farkedilince hemen tkan çıkarılır.
• Saatlik idrar takibi (idrar sondası)
• İdrar artırılmalı ve alkali yapılmalıdır (tübüllerde hemoglobin çökelmesi önlemek için)
  • Mannitol veya furosemid + 45 mEq bikarbonat verilir.
  • Yinede anüri gelişirse sıvı ve potasyum kısıtlanır, diyaliz yapılır
• Geç hemolitik reaksiyonlarda tedavi gerekmez

Rh uyuşmazlığı

• Özellikle şu hastalarda sorun yaratır
  • Daha önce transfüzyon yapılanlarda
  • Multipl gebelik geçirenlerde
  • Transfüzyon sonrası gebe kalanlarda

Febril ve Allerjik Reaksiyonlar

• Transfüzyonların %1 inde görülür
• Semtomlar haffiftir. Transfüzyon başladıktan 1-1.5 saat içinde ürtiker ve ateş ortaya çıkar.
• Allerjik reaksiyon anaflaktik şoka sebep olacak kadar ciddi olabilir
• Allerjinin nedeni verici kanındaki antikor ya da antijenlerdir
• Her kan ürünü allerji yapabilir
• Tedavi: Allerji yapan kan-kan ürünü çıkarılır. Antihistaminikler, epinefrin, steroid verilir. Lökosit filtreleri allerjiyi azaltır.

Bakteriyel Sepsis

• Alınan kana bulaşma kan torbasının kontaminasyonu ya da hasta cildinden olur.
• Gram negatif (özellikle koliform) bakteriler ve psödomonoslar ile olur (4 derecede çoğalabilirler)

Hava Embolisi

• Hava embolisi bildirilen vakalar vardır
• Sağlıklı insan 200 ml havayı tolere edebilir
• Hava embolisi; venöz basınç artışı, siyanoz, kardiak üfürüm (mill wheel murmur, değirmen tekerleği),
• taşikardi, hipotansiyon, senkopa neden olur
• Hava embolisinin tedavisi hastayı soluna yatırıp, baş aşağı-ayaklar yukarı pozisyon vermektir.

Yüzeyel Tromboflebit

• Özellikte 8 saatten uzun süren infüzyonlar, uygulanan vende tromboflebit yapabilir
• Alt ekstremite venlerinde (damar yolunda) bu daha sıktır
• Tedavide damar yolu çıkarılır, tromboflebitli damar üzerine ılık nemli kompres uygulanır
• Bu damardan emboli gelişmesi çok çok nadirdir

Fazla Transfüzyona Bağlı Akciğer ödemi

• Bu risk fazla verildiği takdirde tüm sıvılar için geçerlidir
• Tedavide diüretik uygulanır, hasta oturtulur, gerekirse kan alınır.
• Diüretiğe yanıt alınamazsa, transfüzyona bağlı akut akciğer hasarı düşünülür

Transfüzyona Bağlı Akut Akciğer Hasarı

• 5000 ünitede bir görülür
• Tüm kan ürünlerinde görülebilir
  • En çok tam kan, eritrosit ve TDP de görülür
• Bulguları (4 saat içinde ortaya çıkar)
  • Dispne
  • Hipotansiyon
  • Hipoksemi
  • Ateş
  • Bilateral nonkardiak akciğer ödemi

Patofizyoloji

• Donör antikorları alıcı akciğerindeki kapilerlerindeki nötrofillere bağlanarak sitokin salınımına ve vasküler permeabilite artışına böylece sıvı eksüdasyonuna neden olur (pulmoner ödem)

Tedavi

• Hemodinamik pulmoner destek tedavisi

Hastalık Bulaşması

• Sıtma, Chagas hastalığı, brusella , CMV ve nadiren sifiliz bulaşabilir.
• Hepatit C ve HIV bulaşı oldukça azalmıştır (duyarlı testler) (milyonda bir)
• Hepati B (yüzbinde bir)
• Hepatit A nadir
• Prion bulaşı (Creutzfeldt-Jakob hastalığı)

HIV

• Bu yolla bulaşma 1980 lerden sonra azaldı
• HIV antikoru gelişene kadarki dönem verici seronegatiftir
• Bulaşma insidensi bugün 1-2 milyon ünitede birdir

Graft-Versus-Host Reaksiyonu

• İmmünolojik olarak sağlam lenfositler, immun yetmezlikli hastaya verilirse bu reaksiyon ortaya çıkabilir
• Verici lenfositleri alıcının dokularına saldırır
  • Özellikle kemik iliğine → aplazi
• Semptomlar
  • Ateş
  • Raş
  • Bulantı ve kusma
  • Diyare
• Kc fonksiyon testlerinde bozulma
• %90 ölümcül seyreder
• Kan ürünlerinin gamma radrasyonu riski azaltabilir