İntestinal Obstrüksiyon

Mekanik Obstrüksiyon Nedenleri

• İntestinal lümenin obstrüksiyonu

  • Polipoid (vejetan, egzantrik) tümör
  • Intussusception (invaginasyon)
  • Safra taşı ileusu
  • Taşlaşmış gayta, mekonyum
  • Bezoar
    • Fitobezoar (Bitki lifi)
    • Trikobezoar (Saç, kıl)

• Bağırsak duvarı kökenli

  • Konjenital
    • Atrezi, stenoz, duplikasyon
  • Striktür (daralma)
    • Skiröz (konsantrik) tümör
    • Crohn
    • Anastomoz
    • Radyasyon

• Bağırsak dışındaki lezyonlar

  • Adezyon (Geçirilmiş operasyon, inflamasyon)
  • Eksternal herni
  • İnternal herni
    • Konjenital
    • Postop
  • Tümör basısı
  • Volvulus

Paralitik İleus Nedenleri

• Abdominal operasyon
• Peritonit
• Elektrolit denge bozukluğu (Hipopotasemi)
• İskemi(sessiz karın, mezar sessizliği)
• Retroperitoneal kanama
• Karın travması
• Nöral refleks (Renal kolik)
• Omurga kırığı

İdiopatik İntestinal Psödoobstrüksiyon

• İntestinal distansiyona bozulmuş motor cevap
• Bağırsakta mekanik tıkanıklık olmaksızın kronik, rekürren, intestinal obstrüksiyon bulguları vardır
  • Kramp şeklinde karın ağrısı, kusma, distansiyon, diyare bazen steatore görülür.
• Mekanik obstrüksiyondaki gibi radyolojik bulgular bulunmaz

Basit (Strangülasyonsuz) Mekanik İnce Barsak Obstrüksiyonunun Seyri

Strangülasyonlu Mekanik İnce Barsak Obstrüksiyonunun Seyri

Kolon Obstrüksiyonunun İnce Barsak Obstrüksiyonundan Farkları

• Daha az sıvı ve elektrolit kaybı
• Daha fazla distansyon
• İleoçekal valv sağlamsa ince barsakta seviye görülmez

İntestinal Obstrüksiyonun Tanısı

Şu sorulara cevap aranır

• Hastada bağırsak obstrüksiyonu var mı?
  • İntestinal kolik (kramp şeklinde karın ağrısı)
  • Kusma
  • Gaz çıkaramama
  • Abdominal distansiyon
  • Abdominal hassasiyet
  • Artmış peristaltizm ve metalik ses
• Eğer varsa nerede ?
  • İnce barsak ? kolon?
  • Jejunum? ileum?
• Lezyonun anatomik ve patolojik yapısı ne?
  • Adezyon
  • Malignite
  • Paralitik
  • İdiopatik
• Strangülasyon var mı?
  • Varsa beklemeden laparotomi yapılmalı
• Hastanın sıvı elektrolit durumu ne?
  • 24 saatten fazla süren karın ağrılı hastada dehidratasyon gelişmiş kabul edilir

Fizik Muayene

• Taşikardi
  • Dehidratasyon
  • Strangülasyon
• Hipotansiyon
  • Dehidratasyon
  • Şok
• Ateş
  • Strangülasyonu düşündürür
• Deri turgoru azalmış, mukoz membranlar kurumuş
  • Dehidratasyon
• Karında distansiyon
• Artmış bağırsak sesleri,   metalik ses
• Ameliyat izi
  • Adezyona bağlı obstrüksiyonu düşündürür
• İnguinal ve diğer fıtıklar
  • Hasta fıtığı olduğunu söylemeyebilir!
• Lokalize hassasiyet, defans ve rebound
  • Strangülasyon lehinedir
• Tuşe
  • Rektum tümörü
  • Krukenberg tm
• GGK
• Sigmoidoskopi

Görüntüleme

• İnce bağırsaklar santraldedir, duvarı düzdür, jejunumdaki valvüla conniventesler filmde gözükür
• Kolon periferdedir, haustraları vardır ve daha geniş çaplıdır
• İnce barsak obstrüksiyonunda kolon boştur (gaz yoktur)
• Kolon obstrüksiyonunda, ileoçekal valv sağlamsa,  ince bağırsaklarda gaz yoktur
• Ayakta direk karın veya lateral dekübitis grafisinde hava sıvı seviyeleri görülür
• Paralitik ileusta gaz; mide, ince barsak ve kolonda eşit dağılır

Laboratuvar

• Na+, Cl-, K+, HCO3
• Bun, kreatinin
• Beyaz küre

İntestinal Obstrüksiyon Tedavisi

İNCELEME → RESÜSİTASYON (Sıvı) → LAPAROTOMİ

İnceleme

STRANGÜLASYON BULGULARI (Medikal izlem yapılmamalı, Laparotomi yapılmalıdır)

• Ateş
• Taşikardi
• Lokalize hassasiyet
• Lökositoz

Resüsitasyon

• NaCl ile başlanır, yeterli idrar çıkarınca potasyum klorür (KCl) ilave edilir
• Plazma, Kan (Şok, strangülasyon)
• Antibiyotik (Strangülasyon)
• Nabız, tansiyon, CVP, idrar çıkışı normale gelince cerrahi yapılır

Laparotomi

• Semptomların süresi kısaysa (24-30 st) beklemeden ameliyat yapılabilir
• Semptomlar günlerdir varsa en az 8 saatlik sıvı replasmanı yapılmalıdır.

Dip Notlar

• Adezif parsiyel obstrüksiyon, NG ve medikal gözlemle 24 saatte düzelebilir (önce izlem yapılabilir)
• Karın içi maligniteye bağlı obstrüksiyonlar medikal izlemle gerilemez
• Şunlarda medikal izlem doğru değildir, laparotomi yapılmalıdır
  • Daha önce karın ameliyatı geçirmemişlerde obstrüksiyon varsa
  • İnkarsere eksternal herni
  • Peritonit bulguları
  • Strangülasyon bulguları
• Pilor stenozunda sıvı elektrolit dengesi sağlanana kadar beklenir
• Postop erken dönemde gelişen obstrüksiyonlar öncelikle nonoperatif izlenir
• Erişkinde intususepsiyon tanısı konursa laparotomi yapılmalıdır
• Crohn alevlenmesinde önce medikal tedavi denenir
• Sigmoid volvulusta önce endoskopik redüksiyon ve rektal tüp takılıp, barsak temizliği sonrası elektif ameliyat daha uygundur.

Bağırsak Obstrüksiyonunda Yapılan Ameliyatlar

• Basit adezyon ve bantlar
  • Adezyolizis, bridektomi
• İnkarsere inguinal herni
  • Redüksiyon + herni onarımı
• Radyasyon, unrezektabl tm
  • İntestinal by pass
• Proksimal kolostomi, ileostomi
  • Anrezektabl tm
• Rezeksiyon anostomoz
• Mezenterik plikasyon veya Nobble plikasyonu
• Uzun intestinal tüp

Paralitik İleusta Tedavi

• Oral gıda kesilir
• Nazogastrik dekompresyon uygulanır
• Sıvı - elektrolit tedavisi (K+) uygulanır
• Peritonite bağlıysa zaten laparotomi gereklidir