Karın Duvarı ve Herniler

Karın duvarı 3 ana bölgeye ayrılarak incelenir

• Anterior karın duvarı
• Posterolateral (lumbar) karın duvarı
• İnguinal bölge

Karın Duvarı Hernilerinin Sıklığı (Epidemiyoloji):  Hayat boyunca spontan abdominal herni gelişme riski %5’dir (USG ile %10). Bunların içinde inguinal hernilerin oranı %75-80’dir. Umbilikal herniler %14, femoral herniler %5’dir. İnsizyonel herni, insizyonların %10-15’inde görülür.

İndirekt herni/direkt herni oranı 2/1 dir. İnguinal herniler daha çok sağda görülür. İnguinal herniler erkeklerde 7 kat daha fazla görülür. Femoral ve umbilikal herniler ise kadınlarda yaklaşık 2 kat daha fazladır. Femoral herniler inguinal hernilerin yaklaşık %10’unu oluşturur ancak acillerin %40’ını oluşturur (inkarserasyon-strangülasyon). Femoral herniler sayı olarak erkek ve kadında eşit görüler ancak oransal olarak kadınlarda 4 kat daha fazla görülür (kadınlarda diğer inguinal herniler az görüldüğü için).

İnguinal hernilerin sıklığı erkeklerde yaşla artar (75 yaşında %50). Konjenital inguinal hernilerin oranı, doğum ağırlığı ile ters orantılıdır. 1500 gr altında doğan bebeklerin %32’sinde inguinal herni gelişir.

Anterior Karın Duvarı

Üst sınırı kaburga kenarları ve ksifoid çıkıntı, altta pelvisin (koksa) üst kenarı, arkada kolumna vertebaralisdir. Karın ön ve yan duvar kasları beş çifttir. Ortadaki kaslar, muskulus rectus abdominis’lerdir, vertikaldir. Yandaki yassı kaslar 3 tabaka halindedir. Dıştan içe; eksternal oblik, internaloblik ve transvers abdominal kaslardır (Musculus obliquus externus abdominis, musculus obliquus internus abdominis, musculus transversus abdominis). Karın duvarının hemen tamamı kaslar tarafından sarılmakla birlikte, orta hatta yaklaşık 1 cmlik kısım (linea alba) ve rektus kası ile yassı kaslar arasındaki 4-5 cm lik kesimde kas bulunmaz, fasyalar bulunur.

Posterolateral (Lumbar) Karın Duvarı

3 tabakadan oluşur. Lumbar herniler de bu bölgedeki iki üçgenin içinden çıkar.

Derin tabakadaki kaslar (En içte)

• M. psoas majör (en medialde)
• M. quadratus lumborum (ortada)
• M. transversus abdominie (en lateralde)

Orta Tabakadaki Kaslar

• M. sacrospinalis
• M. obliquus internus
• M. serratus posterior

Yüzeyel Tabakadaki Kaslar (En Dışta)

• M. obliquus externus
• M. latissimus dorsi

Grynfeltt Üçgeni Sınırları (Superior Lumbar Triangle): Petit üçgeninden daha büyüktür. Lumbar hernilerin çoğu buradan gelişir.

• Üstte: 12. kaburga, posterior lumbokostal ligament, serratus posterior inferior kası
• Altta: İnternal oblik kas,
• Arkada: Sacrospinal kas

Petit Üçgeni Sınırları (İnferior Lumbar Triangle):

• Posterior: Latissimus dorsi kası
• Önde: External oblik kas,
• Altta: İliac crest (crista iliaca)

İnguinal Bölge

İnguinal bölge yani kasık bölgesi, karın ön duvarının sağ ve soldaki alt kısımlarıdır. Sınırlarını çizecek olursak alt kenarı uyluk ile medialde pubik tüberkül ve superolateralde SİAS (spina iliaka anterior superior) arasında kalan kısımdır. Bu bölge inguinal kanal denen hayali kanalı içerir ve karının duvarının en zayıf noktasıdır. Bu bölgenin önemi, bu zayıf alandan inguinal hernilerin gelişmesidir.

Henri Fruchaud (Fransız cerrah, anatomist 1894-1960) direkt, indirekt ve femoral hernilerin çıktığı alandan miyopektineal orifis diye bahsetmiş ve bu terimi popülarize etmiştir.

Fruchaud’un Myopektineal Orifisi’nin Sınırları: Üstte internal oblik ve transversus abdominis kaslarının alt kenarı (falx inguinalis), medialde rektus kası ve kılıfı, lateralde iliopsoas kası, inferiorda Cooper ligamenti (pecten ossis pubis)

İnguinal Herni Cerrahisinin Gelişimi

Hernilerin cerrahi tedavisinin tarihi MÖ 1. Yüzyılda başlıyor. Celsus’unyazdıklarına göre Heliodorus herniorafi uygulamaktaydı. Bununla birlikte standart herni onarımları 15. yüzyıldan sonra görülmeye başlanmıştır. Bu dönemde en çok yapılan iki ameliyat; kastrasyon (testisle beraber fıtığın çıkarılması şeklinde) + koterizasyon (dağlama) ve herni kesesinin debridmanı ve yaranın sekonder iyileşmeye bırakılması idi. Tahmin edileceği gibi bu tedaviler çoğunlukla, hastalıktan daha kötü sonuçlara neden olmaktaydı. Bunun nedeni ise, o dönemki anatomi bilgisindeki yetersizliktir. Bu yüzden güvenilir ve bilgili doktorlar nadiren hastalarını cerrahiye yönlendirirdi.

İngunal bölge anatomisine büyük katkıları olan İngiliz cerrah ve anatomist Sir Astley Cooper (1768-1841) da o dönemde fıtık bağını önermekte, sadece strangüle hernilerde cerrahi endikasyonu koymaktaydı. 18. Yüzyılın ikinci yarısında inguinal bölge anatomisi daha anlaşılır hale geldi.

• 1881’ de Fransız cerrah Lucas-Championniere, indirekt bir inguinal herniye iç halka hizasında yüksek ligasyon uyguladı ve yarayı primer olarak kapattı.
• 1884’de İtalyan cerrah Edoardo Bassini, yüksek ligasyona ilave olarak, inguinal kanal ve arka duvarı dikişlerle güçlendirdi (tendon konjuanı inguinal ligamente dikerek). Bu, ameliyat, inguinal hernide devrim niteliğindedir ve Bassini’yi, modern herni cerrahisinin babası yapmıştır. Bassini tekniği son 15-20 sene öncesine kadar oldukça sık uygulanmakta iken, %30 lara varan nüks oranları nedeniyle yerini sentetik yamalar ile yapılan tension free ve laparoskopik onarımlara bırakmıştır.
• Bundan sonra asepsi-antisepsi ve anestezinin de gelişmesi ile, fıtık cerrahisinde standart tedavi günümüze kadart yüksek ligasyon ve inguinal arka duvarın rekonstrüksiyonu şeklinde devam etmiştir. Arka duvarın onarımının şekli teknikten tekniğe değişmekle birlikte, herni cerrahisinin standart bir bileşeni haline geldi.
• Lotheissen, McVay, Halsted, Shouldice ve diğerleri, nüksü azaltmak için Bassini’nin inguinal arka duvar onarımının modifikasyonlarını geliştirdiler.
• Bu tekniklere rağmen, nüks oranları hala %15’ler civarındaydı ve konan dikişler dokuları gerdiği için ağrıya neden oluyor, bazan hastanın uzunca bir süre iki büklüm dolaşmasına neden oluyordu. Gerilim aynı zamanda nüksün de en önemli nedeniydi. Sentetik yamaların (prolen) kullanılmaya başlanması ile birlikte, gerilim sorunu ortadan kalktı nüks, oranı da oldukça azaldı (%2). Bu yüzden gerilimin nükse neden olduğuna atıfta bulunularak yama kullanılan ameliyatlara gerilimsiz ameliyatlar dendi (tension free hernioplasty).
  Gilbert bununla da yetinmedi, herni kesesini inverte ettikten sonra defekti yama ile tıkadı (mesh plug). Rutkow bunu geliştirdi, mesh plug üzerine tekrar yama sererek arka duvarı güçlendirdi (plug and patch).
• Preperitoneal alana yama koyarak herni onarımı yapılabilir. Böylece karın arka duvarına büyük bir sentetik (genellikle prolen) yama konarak, tüm inguinal hernilerin çıktığı defektlerin alanı olan myopektineal orifis yama ile kaplanır.
  • Kugel-Ugahari
  • Alt abdominal insizyonla (median, Pfannenstiel); tek taraflı yama konursa Wantz, iki taraflı dev bir yama konursa Stoppa ameliyatı
  • Açık cerrahi sırasında (transabdominal); Wantz ve ya Stoppa’daki gibi
  • Laparoskopik cerrahi
    • Transabdominal (Trans Abdominal Pre Peritoneal, TAPP)
    • Ekstraperitoneal (Total Eksta Peritoneal, TEP)
    • Periton açılmadan, peritona yama yayılıp dikilebilir (IPOM; Intraperitoneal Onlay Mesh)

İnsizyonel Herniler

İnsizyonel herni, daha önce karın ameliyatının yapıldığı insizyonda gelişen hernidir. Abdominal insizyonların %10-15’inde gelişir (büyük bir orandır). İnsizyonda yara infeksiyonu gelişmişse oran %23’e çıkar.

İnsizyonel Herni Nedenleri: Yara infeksiyonu, obezite, sigara, immunosupresif ilaçlar (örneğin steroid), yarada (dikişlerde) gerginlik, malnütrisyon, kötü cerrahi teknik (kötü dikiş ve teknik, yaraya kaba davranmak), bağ dokusu hastalıkları, ileri yaş (özellikle >70), erkek olmak, kronik akciğer hastalığı, assit, sarılık, anemi, acil cerrahi, öksürük, kabızlık, benign prostat hipertrofisi (ıkınma), cerrahinin tipi.

İnsizyonel herniler erken postoperatif dönemde oluşurlar. Yıllar sonra da insizyonel herni tespit edilebilir ancak bu genellikle küçük fıtıkların zamanla büyümesi şeklindedir.

Küçük insizyonel hernilerde en büyük sorun inkarserasyon ve strangülasyon, büyük insizyonel hernilerde onarımın zorluğu ve sonrasında yara infeksiyonu, dev insizyonel hernilerde ise en büyük sorun, karın dışında bulunan bağırsak ve diğer organların karın içine tekrar konduğunda abdominal kompartman sendromuna neden olabilmesidir (cerrahi sonrası ani ölümlere neden olabilir).

İnsizyonel herniler 4 cm ye kadar primer onarılabilir, daha büyük olanlarda ise nüksü önlemek için sentetik yama kullanılmalıdır (laparoskopik ya da açık teknik).