Cerrahi Mesh - Yama

Cerrahi Mesh - Yama; fıtık onarımlarında zayıf dokuları sağlamlaştırmak için kullanılan tabaka şeklindeki tıbbi materyallerdir. Günümüzde kullanılan cerrahi meshler, sentetik, hastanın kendi dokusu, başka bir insan (kadavradan) ya da hayvan dokusundan üretilir.

Emilmeyen (nonabsorbable) meshler vücutta süresiz olarak kalır ve kalıcı bir implant olarak kabul edilir. Fıtıklarda kalıcı takviye sağlamak için kullanılır. Emilebilir yamalar zamanla parçalanır ve mukavemetlerini kaybederler. Bu yüzden uzun vadeli takviye sağlamak amacı güdülmemiştir. Doku iyileşene kadar  dokuya sağlamlık kazandırması amaçlanmıştır. Günümüzde en çok kullanılan yamalar, fıtık onarımlarında kullanılarn prolen (polipropilen) yamalardır.

Mesh (Yama) Çeşitleri

• Sentetik Yamalar
• Otogreftler (Autografts)
• Allogreftler (Allografts)
• Ksenogreftler (Xenografts)

Sentetik Meshler (Yamalar)

Sentetik malzemelerden yapılmış cerrahi meshler (yamalar) gevşek olarak dokunmuş (örgülü, porlu, yani delikli) yada örgüsüz düz tabaka şeklindedir. Sentetik yamalar, emilebilir (absorbable), emilemez (non absorbable) ya da emilen ve emilmeyen malzemelerin birleşimi ile üretilmektedir. Biyolojik yamalara göre uzucdur ve bol bulunurlar.

• Absorbable (Emilebilen) Sentetik Yamalar
  • Poliglaktin; Vicryl
  • Poliglikolik asit; Dexon
• Nonabsorbable (Emilemeyen) Sentetik Yamalar:
  • Polipropilen; Marlex, Prolene
  • Expanded polytetrafluoroethylene; ePTFE, Gore-tex

Sentetik yamalarda vücutta oluşan reaksiyon (host response) şu faktörlere bağlıdır

• Emilebilirlik
• Gözeneklerin çapı (pore size, örgüler arasındaki boşluk)
• Dokuma şekli (örgülü, düğümlü)
• Mono ya da multiflaman
• Ağırlığı (birim alan başına ağırlık)

Emilebilirlik (Absorbable & Nonabsorbable): Hem absorbable hem de nonabsorbable meshler, başlangıçta (konur konmaz)  ve ilerleyen dönemde (kronik) inflamatuar reaksiyona neden olurlar. Bu reaksiyonun şiddeti de temel olarak yamanın üretildiği materyale bağlıdır.

Emilebilir Meshler (Yamalar): Örneğin poligalaktin 910 (Vicryl) veya poliglikolik asit (Dexon) mesh implantasyonu, kronik yabancı cisim reaksiyonu ortaya çıkarır ve fibroblast aktivitesini arttırır. Tamamen emildikten sonra (poligalakin için 30 gün; poliglikolik asit için 90 gün) protez materyalinin yerini kollajen açısından zengin bir bağ dokusu alır. Emilebilir materyallerin, emilemez materyallere kıyasla enfekte olma olasılığı daha düşüktür ve iç organlara göre daha az zararlıdır. Emilebilir implantların bir dezavantajı, materyal emildikten sonra oluşan skar dokusunun zayıflamasından dolayı, uzun süreli mukavemet sağlayamamsıdır.

Nonabsorbable Meshler (Yamalar) (örneğin, polipropilen (Prolene, Marlex)), absorbable meshlere göre daha fazla bağ dokusu reaksiyonu yapar. Dolayısıyla, implantın varlığı ve skar oluşumunun devam etmesi nedeniyle onarım mukavemeti daha güçlüdür.

Kompozit Meshler (Yamalar): Composite; bileşik, karma demektir. Kompozit yamalar birden fazla farklı materyaller kullanılarak üretilirler. Farklı amaçlar hedeflenerek başlıca iki türlü kompozit yama üretilmiştir.

• Parsiyel Absorbable Meshler: Hem mekanik direnci korumak (sağlamlık), hem de kalıcı yabancı madde miktarını azaltmak amacıyla, bir kısmı emilebilir bir kısmı emilmeyen malzemeden üretilen meshlerdir (parsiyel absorbable mesh). Örneğin polipropilen + poliglaktin (Vypro), polipropilen + poliglekaprone (Ultrapro).
• Dual Meshler: Yama karın içi organlara temas edecekse, organlara yapışıp fistüle neden olabilir. Bunu engellemek için üretilen yamaların karın duvarına değen yüzleri emilmeyen materyallerden üretilirken, organlara değen yüzeyleri emilebilen (dolayısı ile organlara yapışmayan) materyallerden üretilirler. Günlük pratikte çoğu zaman kompozit yama ve dual mesh eş anlamlı olarak kullanılır.

Yamanın Gözenek (Pore) Çapı ve Örgüsü:  Gözenek boyutu (pore size), hücresel infiltrasyonu, enfeksiyon riskini, adezyon oluşturma eğilimini ve yamanın sertliğini - esnekliğini etkiler.

• Makropore Yama (Geniş, Büyük Gözenekli): Pore çapı > 75 mikron (1 mm = 1000 mikron). Büyük gözenekler immun sistem hücrelerinin (lökosit makrofaj gibi) rahat dolaşımına izin verdiği için, enfeksiyon riskini azaltır. Ayrıca fibroblastlar porlar içinde kolonize olabilir ve ürettikleri kollajen ve bağ dokusu gözenekler içinde birikir, hatta gözenekler içinde anjiyogenez de olur. Bunun anlamı, geniş gözenekli yamaların daha çok adezyona neden olacağıdır.
• Mikropore Yama (Küçük Gözenekli): Pore çapı <10 mikron(örn. PTFE). Fibroblast ve immun sistem hücreleri  yamanın yüzeyinde kolonize olur (birikir). Dolayısıyla, fibroblastlarca üretilen kollajen ve bağ dokusu yamanın periferde (yüzeyinde) oluşur. Buna enkapsülasyon denir ve anlamı daha az adezyona neden olacağıdır.Makrofaj ve nötrofiller, 9-20 mikron çapındadırlar (porlardan geçemez), bakteriler 1 mikrondan küçüktür bu yüzden infeksiyon riski daha yüksektir.

Yamanın Ağırlığı ve Dansitesi (Weight, Density): Yamanın ağırlığ, metre kare başına bulunan materyalin ölçüsüdür. Ağırlık ve elastikiyet gözenek boyutuna değişir. Büyük gözenekli yamalar daha hafif ve daha esnektir. Hafif (büyük gözenekli) yamaların, ağır yamalardan (küçük gözenekli) daha az enfeksiyona veya erozyona neden olduğu kabul edilir.

Nonabsorbable Sentetik Yamaların Tipleri (Çeşitleri)

• Tip 1: Büyük gözenekli (Macroporous, > 75 mikron). Monoflaman polipropilen ipten dokunmuş yamalardır (Prolene, Marlex). Bunla da ağırlıklarına göre üçe ayrılır
  • Ağır
  • Orta ağırlıkta
  • Hafif
• Tip 2: Küçük Gözenekli (Microporous < 10 mikron). Expanded politetrafloretilen (ePTFE, Gore-tex)
• Tip 3: Küçük gözenekli (multiflaman) ipten dokunmuş büyük gözenekli yamalardır. Örneğin polietilen (Mersilene). Histolojik olarak Tip 2 yamalar gibi reaksiyon oluştururlar
• Tip 4: Submikroskopik pore size (çok küçük gözenekli). Örneğin polipropilen tabaka şeklinde üretilmiş Cellguard.

Otogreftler

Hastanın kendisinden alınır. Tensor fasya (fascia) lata ve rektus kası fasyası en çok kullanılan otogreftlerdir. Geçmişte çokça kullanılmışsa da günümüzde artık nadiren kullanılırlar. Avantajı red yani rejeksiyon problemi olmamasıdır. Dezavantajı ise, greftin alındığı bölgede ağrı, kanama, infeksiyon ve fıtığa neden olabilmesi, istenen kalite ya da büyüklükte elde edilememe ihtimalidir.

Allogreftler

Kadavradan alınan fasya lata ya da asellüler cilt greftleridir (hücreleri arındırılmış). Bu dokular bağ dokularına zarar vermeden hücrelerinden arındırılır. HIV, sifiliz, hepatit B ve C testi yapılır.

Ksenogreftler

Hayvanlardan elde edilen asellüler (hücreden arındırılmış) kollajenden üretilirler. Hayvan kaynaklı yamalar, işlenmiş ve dezenfekte edilmiş bağırsak veya deri gibi hayvan dokularından yapılmıştır. Hayvan türevi yamalar genellikle emilebilir özelliktedir ve çoğunluğu domuz (porcine) veya sığır (bovine) kaynaklıdır.

• Domuz kökenliler (Doku Tipi ve Ticari Marka)
  • Cilt dokusu: DermMatrix, Fortiva, Strattice, Permacol
  • İnce bağırsak submukozası: Biodesign, Fortagen
  • Mesane: Matristem
• Sığır Kökenliler (Doku Tipi ve Ticari Marka)
  • Cilt Dokusu: Xenoform
  • Perikard: Peri-Guard, Veritas, UroPatch

Cerrahi Yama (Mesh) Kullanım Alanları

Genel cerrahide yama denince akla Prolene^Ⓡ gelir (tıptı Selpak^Ⓡ denince kağıt mendil anlaşıldığı gibi). Açık fıtık cerrahilerinin çoğunda polipropilen yamalar standart hale gelmiştir. Örneğin, açık inguinal, femoral, insizyonel, umbilikal, parastomal herniler. Laparoskopik cerrahilerde ise, yama karın içi organlara temas edecekse, kompozit yamalar (dual meshler) kullanılar. Bu yamaların karın duvarına değen kısmı adhezif özellik gösterirken, organlara değen yüzü adhezyonu önlemek için kaplanmıştır. Kaplama en çok kollajen ya da

• Genel Cerrahi
  • İnguinal herniler
  • Femoral herniler
  • İnsizyonel (Ventral) herniler
  • Umbilikal herniler
  • Hiatal herniler
  • Diyafram hernileri
  • Rektal Prolapsus
  • Parastomal Herni
  • Rektosel
  • Dalak Yaralanmaları
• Çocuk Cerrahisi
  • Diyafram hernileri (Bochdalek ve Morgagni)
  • Konjenital karın ön duvar defektleri
• Ürolojik ve Jinekolojik Cerrahi
  • Transvajinal pelvik organ prolapsusu
  • Transabdominal pelvik organ prolapsusu
  • Stres üriner inkontinansı
• Torasik Cerrahi (Göğüs Cerrahisi), Kalp Cerrahisi
  • Göğüs duvarı defektleri
  • Sternum defektleri
• Beyin Cerrahisi
  • Kranium (kafa tası) defekti: Kafa tası (kemik onarımı) için titanyum meshler mevcuttur.
• Göz Hastalıkları
  • Orbita onarımı için titanyumlu kompozit yamalar
  • Oküloplastik cerrahi: titanyumlu kompozit yamalar
• Diş Hekimliği (Dental ve Çene Cerrahisi)
  • Kemik grefti taşıyıcısı (polipropilen); içine kemik grefti konarak, çene kemiğine dikilir

Tablonun Alındığı Bilimsel Makale: "Prosthetic mesh materials used in hernia surgery. David L Sanders and Andrew N Kingsnorth. Expert Rev. Med. Devices 9(2), 159–179 (2012)"