İnguinal Bölge Anatomisi

İnguinal Bölge Neresidir? Önemi Nedir?

İnguinal bölge yani kasık bölgesi, karın ön duvarının sağ ve soldaki alt kısımlarıdır. Sınırlarını çizecek olursak alt kenarı uyluk ile medialde pubik tüberkül ve superolateralde SİAS (spina iliaka anterior superior) arasında kalan kısımdır. Bu bölge inguinal kanal denen hayali kanalı içerir ve karının duvarının en zayıf noktasıdır. Bu bölgenin önemi, bu zayıf alandan inguinal hernilerin gelişmesidir.

İnguinal herniler direkt ve indirekt olmak üzere iki çeşittir. Direkt herni, inguinal kanalın hemen medial kenarından, karın duvarından direkt olarak çıkar. İndirekt inguinal herni ise inguinal kanalın içinden geçerek dışarı çıkar, dolayısı ile yeterince büyüdüğünde testise giden yapıların kenarından skrotuma kadar inebilir. Direkt inguinal herniler ise inguinal kanal içinde olmadığı için skrotuma inmezler. Dikkatli bir muayene ile bu ikisi birbirinden ayırabiliriz.

İnguinal Bölge Anatomisinin Anlaşılması Neden Zordur?

Hayali yapılar

Örneğin ingunal kanal terimi sanki bağ dokusundan oluşmuş boru şeklinde bir yapıyı çağrıştırır. Ancak gerçekte karın içinden gelip skrotuma doğru uzanan birtakım yapıların geçiş bölgesidir. Bu yapıların üst, alt, ön, ve arkasındaki komşu dokuların bu kanalın duvarlarını oluşturduğu hayal edilir.

Yine tendon konjuan denen yapı aşil tendonu gibi gözle görülür bir yapı değildir. İnternal oblik ve transvers abdominal kasın alt kenarında bu kasların fasialarının birleştiği hat kabul edilir. Ancak hastaların yarısında bu fasia yapısı fark edilebilir. Bu yüzden birçoğuna göre bir fasia yapısından daha çok, adı geçen bu iki kasın alt kenarlarının oluşturduğu muskuler hattır. Tendon konjuana falx inguinalis de denir. Anatomi kitaplarında bu yapıların çok güzel resmedildiğini görürsünüz. Ancak ameliyattaki görüntü ne isimlendirmeye ne de çizime benzer.

Bir yapıya birden çok isim verilmesi.

Her yapının en az iki adı vardır.

Örnekler

• İnguinal ligaman= Poupart ligamanı
• Cooper ligamanı=Pectineal ligament, ligamentum pectineale.
• Tendon konjuan=falx inguinalis, conjoined tendon, falx aponeurotica

El ayasının yarısı kadar bir bölgede onlarca yapının yer alması

Spermatik kord içindeki yapılar, bu bölgeden geçen sinirler, ligamanlar, damarlar

3 Boyutluluk

• Açık cerrahi için önden anatomi önemli iken laparoskopik cerrahide karın arka duvarından incelenen anatomi de konunun karmaşıklaşmasına neden olmaktadır.
• Aynı yazıda farklı ellerden çıkmış çizimler
• İngunal anatomi ya da hernilerle ilgili makalelerde farklı kaynaklardan resimler, farklı ellerden çıkmış çizimler, farklı perspektifler, farklı bakış açıları da konunun anlaşılmasını zorlaştırmaktadır.

Asimetrik Çizimler

Bir resimde birçok şey anlatmak için sağda farklı solda farklı katmanların resmedilmesi. Özellikle yeni öğrenenler için uyum sorunu yaratır.

Farklı konularda yapılan çizimlerde bazı yapıların gösterilip bazı yapıların gösterilmemesi. Örneğin karın duvarı anatomisinin anlatıldığı çizimlerde inguinal bölge göründüğü halde, bu bölgedeki yapılar gösterilmez.

İnguinal Bölge Anatomisi (Dıştan İçe)

En dıştaki cilt tabakasından sonra yüzeyel fasya (fascia superficialis) gelir, deri altında bulunan yağ dokusu tabakasıdır. Yüzeyel fasya tek tabakadır ancak göbeğin altında iki tabakaya ayrılır; yüzeyel (Camper) ve derin (Scarpa) tabaka.

Yüzeyel fasyanın yüzeyel tabakası (Camper fasyası), yağlı olup, karın üst kısmında ince, alt kısmında daha kalındır.

Yüzeyel fasyanın derin tabakası (Scarpa fasyası) zar yapısındadır, çok az yağ içerir ya da hiç içermez.

İnguinal bölgede cilt ve ciltaltı yağ dokusundan (yüzeyel fasya) sonra eksternal oblik kasının aponevrozu gelir. Eksternal oblik kasının aponevrozu ingunal kanalın ön duvarını oluşturur.

İnguinal Kanal

İnguinal kanal, inguinal ligamanın hemen üzerinde ve ona paraleldir ve aşağıya içe doğru oblik olarak uzanır. Yaklaşık 4 cm uzunluğundadır. Bu kanalın başlangıç ve sonundaki iki açıklığa; anulus inguinalis profundus (iç halka) ve anulus inguinalis superficialis (dış halka) denir.

İnguinal kanal hayali bir kanaldır. Erkekte funikulus spermatikus, kadında ligamentum teres uteri (round ligament) nin geçtiği bölgedir.

Funikulus spermatikus (Spermatik Kord)

Testisi karın boşluğuna bağlayan yapıları içerir.

Kordun İçindekiler

• Duktus (vaz, vas) deferens
• Arteria testikülaris
• Plexus pampiniformis
• N. genitofemoralisin genital dalı ( m. cremasteri innerve eder)
• Ayrıca, a. ductus deferentis (a vesicalis superiorun dalı), a. ve v. cremasterica (fascia cremasterica), sempatik ve visseral afferent lifler, lenfatikler, processus vaginalis kalıntıları

Kordu Saran Yapılar (Dıştan içe)

• Eksternal spermatik fasya (Eksternal oblik aponevrozunun uzantısıdır)
• Kremasterik fasya (m kramasteri içerir), internal oblik kas ve fasyasının uzantısıdır.
• İnternal spermatik fasya (fascia transversalisin uzantısıdır)

Ligamentum Teres Uteri (Round Ligament)

Kordon benzeri bir yapıdır. Uterustan çıkar (uterin horn). İnguinal kanaldan geçtikten sonra labium majuslara gelir ve dağılarak buradaki bağ dokusuyla entegre olur. Görevi gebelikte uterusun öne doğru dönmesini (antevert) sağlamaktır. Fıtık ameliyatlarında kesip çıkarılabilir.

İnguinal Kanalın 4 Duvarı

(Funikulus spermatikus (spermatik kord) ve ligamentum teres uterinin komşulukları)

1. Ön duvar: İnguinal kanalın ön duvarını eksternal oblik kasın aponevrozu oluşturur. (İnternal oblik kasın alt lifleri kordla eksternal oblik fasyası arasına girerek bu bölgedeki arka duvarı ve iç halkayı güçlendirmiş olur.)
2. Arka duvar: İnguinal kanalın arka duvarını fascia transversalis yapar. (⅓ iç kısımda tendon konjuan (falx inguinalis), kordla transvers fasyanın arasına girerek, arka duvarın bu kısmını güçlendirir.)
3. Tavan: İnguinal kanalın tavanını, internal oblik ve transversus abdominis kaslarının bir arkus oluşturan lifleri yapar. Bu lifler İnguinal ligamentten başladıkları dış tarafta muskuler yapıdadır, sonra medialde fasiaya dönüşürek tendon konjuanı (falx inguinalis) oluştururler ve krista pubika ile linea pectinea ya yapışırlar.
4. Taban: İnguinal kanalın tabanını, inguinal ligamanın ⅓ lük medial kısmı yapar. İnguinal ligaman, eksternal oblik kas aponevrozunun kalınlaşmış alt kenarıdır. Bu ligamanın üst ucu spina iliaka anterior superiora, alt ucu tuberculum pubicum’a yapışır.

Anulus İnguinalis Profundus (iç halka, internal ring)

İnguinal kanalın girişidir. Spina iliaca anterior superior ile symphisis pubis arasındaki mesafenin tam ortasındadır. Ligamentum inguinalenin hemen üstünde ve inferior epigastrik damarların lateralindedir. Bazılarına göre fasia transversalisiteki bir açıklık iken bazılarına göre fasia transversalisin tübüler bir uzantısı olup erkekte funnikukus spermatikusun fascia spermatica internasını, kadında ise lig. teres uterinin dış tabakasını kaplar.

Anulus İnguinalis Superficialis (dış halka, external ring)

Tuberkulum pubikumun üzerinde, kanalis inguinalisin dışa açılan ağzıdır. Dış halka denilmekle birlikte aslında üçgendir. Bu açıklık eksternal oblik kas aponevrozunun alt kısmındadır. Üçgenin iki kenarına crus mediale ve crus laterale denir (sırasıyla simfizis pubis ve tuberculum pubicuma yapışırlar). Üçgenin tepesinin yırtılmasını engelleyen enine liflere fibrae intercrurales denir. Bu açıklıktan itibaren funiculus spermatikusu saran eksternal oblik kas aponevrozunun liflerine facia spermatica externa denir.

Hasselbach Üçgeni

(İnguinal Triangle, Üçgen, Franz Kaspar Hesselbach (Alman cerrah anatomist 1759-1816))

Direkt inguinal hernilerin çıktığı bölgedir. Karın ön duvarına içten bakıldığında medial inguinal fossaya karşılık gelir.

Hasselbach Üçgeninin Sınırları

• Dışta arteria epigastrica inferior
• İçte musculus rectus abdominis
• Aşağıda ligamentum inguinale

İnguinal Herniler (Kasık Fıtıkları)

İnguinal herniler, karın organlarını içeren (ince-kalın bağırsak, omentum, mesane) veya boş bir periton kesesinin, karın duvarının en zayıf yeri olan kasık bölgesinden dışarı taşmasıdır. İnguinal herniler direkt ve indirekt olmak üzere iki çeşittir.

İndirekt İnguinal Herni

İnferior epigastrik arterin lateral kenarından, anulus inguinalis profundustan dışarı çıkar ve inguinal kanalın içinden geçer. Dolayısı ile yeterince büyüdüğünde erkekte testise giden yapıların kenarından skrotuma kadar, kadında ise labia majusa kadar inebilir. Direkt inguinal herniler ise inguinal kanal içinde olmadığı için skrotuma inmezler.

İndirekt inguinal hernilerin izlediği yol processus vaginalis’in izlediği yolun aynısıdır. Bu nedenle bu fıtıkların embriyolojik (konjenital) kökeni vardır. Processus vaginaliste geniş bir açıklık varsa indirekt inguinal herni, küçük bir açıklık varsa hidrosel gelişir.

İndirekt İnguinal herni erkek ve kadınlarda en sık rastlanan herni tipidir. İnguinal herniler erkeklerde, kadınlara göre 5-10 kat daha sık görülür. İndirekt herni direkt herniden 5 kat sık görülür. İnkarserasyon riski, direkt hernilerden daha yüksektir.

Pediatrik inguinal hernilerin hemen tamamı indirekttir. %75 sağdadır ve solda herni varlığında bilateral olma ihtimali yüksektir. O yüzden sol taraf ameliyat edildikten sonra aynı seansta sağ taraf da eksplore edilir. İnmemiş testis ya da hidroseli olan hastalardaki herni indirekttir.

Direkt İnguinal Herni

Direkt fıtıklar kasların zayıflamasıyla sonradan (edinsel, akkiz) oluşur ve erkeklerde daha sık görülür.

Direkt inguinal herniler, inguinal kanalın ve inferior epigastrik arterin hemen medial kenarından, Hasselbach üçgeni denen karın duvarı bölgesinden, sonra da anulus inguinalis superficialis’ten direkt olarak çıkar.

Hasselbach üçgeninin sınırları şunlardır;

• Dışta; a. epigastrika inferior
• İçte; m. rectus abdominis
• Aşağıda; lig. inguinale

Femoral Herniler

Femoral fıtık femoral kanaldan çıkar ve uyluğun ön iç kısmında görülür. Canalis femoralis, femoral ven, arter ve siniri saran femoral kılıfın (sheet) iç tarafında (medial) yer alır. Femoral kanal dar olduğu ve genişleyemediği için fıtık kesesi kolayca boğulabilir (starngülasyon). Femoral kılıftaki yapıların içten (medialden) dışa (laterale) dizilimi ven, arter, sinir şeklindedir (V A N).

Femoral fıtıklar sonradan (edinsel, akkiz), orta ve ileri yaşlarda oluşur. Kadınlarda pelvis daha geniş olduğu için oransal olarak femoral herniler kadınlarda daha sıktır ancak yine de kadınlarda en sık görülen herniler inguinal hernilerdir.

Umbilikal Herniler (Göbek Fıtıkları)

İnguinal hernilerden daha nadir görülürler. Genellikle doğuşsal (konjenital) olup umbilikal kordonun geçtiği yer olan umbilikusun tam kapanmamasından kaynaklanır. Bu fıtıkların çoğu cerrahi işleme gerek kalmaksızın ilk yaş içinde kapanır.

İnsizyonel (Kesi Yeri) Hernileri

Karın ameliyatından sonra, insizyondaki skar dokusunda oluşan defektten çıkan fıtıklardır. Fıtık kesesinin boynu geniş ise strangülasyon olasılığı düşük, dar ise strangülasyon olasılığı yüksektir.

İnguinal Bölge Ansiklopedisi

Yüzeyel Fasyalardan (Camper ve Scarpa) Oluşan Yapılar

Camper Fasyası: Cilt altı yağlı doku da denir. Karın üst kısmında ince, alt kısmında daha kalındır. Yüzeyel fasyanın yüzeyel tabakasıdır.

Scarpa Fasyası: Zar yapısında (membranöz) olup çok az yağ içerir ya da hiç içermez. Göbeğin altında başlar, uylukta devam eder. Yüzeyel fasyanın derin tabakasıdır.

Buck Fasyası: Scarpa fasyasının uzantısıdır, penisin derin fasyasıdır, üç erektil cisimi de sarar (corpus spongiosum çifti ve corpus cavernosum).

Tunica Dartos: Scarpa fasyasının uzantısıdır, skrotumun cildinin altındaki fasyadır, penisin yüzeyel fasyası olarak devam eder.

Colles Fasyası: Scarpa fasyasının uzantısıdır, perinenin yüzeyel fasyasıdır.

Eksternal Oblik Kas Fasyasından Oluşan Yapılar

İnguinal Ligament (Poupart)

Eksternal oblik kas fasyasının kalınlaşmış alt kenarıdır. SİAS dan (spina iliaca anterior superior), pubisin superior ramusuna uzanır. ⅓ iç kesim serbesttir. ⅔ dış kısmı iliopsoas kas fasyasına yapışıktır. Bassini gibi dikişli fıtık onarımlarda dikişler buradan geçer. Yama konan (tension free) fıtık ameliyatlarında, yamanın alt kenarı bu ligamente dikilir.

Laküner Ligament (Lacunar, Gimbernant)

Dar ikizkenar bir üçgen şeklindedir. İnguinal ligamentin en iç kısmından çıkar , pektineal ligamente bağlanır (Pubik tüberkülün yanında). Yaklaşık 1,25 cm uzunluğundadır. Femoral arter ve venin geçtiği lacuna vasorumun medial kenarını yapar.

Reflected Ligament (ligamentum reflexum, Colles’ ligament, fascia triangularis abdominis, triangular fascia)

Eksternal oblik aponevrozunun hafifçe güçlenmiş bir kısmıdır. İnguinal ligamanın iç kısmından başlar, linea albaya yapışır.

Pektineal Ligament (Pectineal, Cooper)

Laküner ligamentin uzantısıdır, pubik kemik üzerindeki pektineal çizgi (pectineal line) üzerine yapışık güçlü ve kalın bir ligamenttir.

Femoral hernilerde uygulanan Cooper ligament onarımında (McVay) dikişler bu ligamentten geçirilerek tendon konjuan buraya yaklaştırılır. Sonuçta da femoral herninin geçtiği femoral kanal kapatılış olur.

Tendon Konjuan (conjoint tendon, inguinal aponeurotic falx, falx inguinalis, conjoined area, Birleşik Tendon, Henle Ligamenti)

İnternal oblik ve transvers abdominal kaslarık crista pubica ve linea pectinea ya yapışan ortak tendonudur; sıklıkla aponevrozdan çok kas yapısındadır (%95), inguinal kanalın arkaduvarının ⅓ medial kısmını oluşturur.

Önemli bir yapıdır, çünkü dikişli onarımların birçoğunda bu bölgeye dikiş konarak aşağıda başka bir yapıya yaklaştırılır (dikilir). Örneğin Bassini herni onarımında; tendon conjoint, inguinal ligamente (Poupart) dikilir. McVay onarımında; tendon konjuan, pektineal ligamente (Cooper) dikilir.

İnterfoveolar Ligament (Hasselbach’s Ligament)

İç halkanın medialinde, transvers kasın alt kenarından başlar, ramus pubise yapışır. Kas ya da fibröz yapıda olabilir.

İliopubic Tract

Fascia transversalisin kalınlaşmış alt kenarıdır. İnguinal ligamente paralel ve onun daha derinindedir. İnguinal kanalın arka duvarına katkıda bulunur. Karın duvarına içeriden bakılınca kolayca görülür (laparoskopik ameliyatlarda).

Kord Yapıları

Ductus deferens (Vas Deferens)

Testisin sekretuar kanalıdır. Testis sekresyonunu epididime boşaltır. Epididimin uzantısı ductus deferenstir. Vas deferens, inguinal kanaldan geçerek karın içine girer. Seminal vezikülün ejekülarör kanalı ile birleşir ve prostatik üretraya bağlanır.

Plexus Pampiniformis

Testis ve epididimin venleri tarafından oluşturulan bir ağdır (plexus). 8-10 ven olarak başlar, inguinal kanal içinde 3-4 vene düşer karın içine girince de 2 ye, daha sonra teke düşer ve testiküler ven adını alır. Testiküler ven sağda vena kava inferiora solda sol renal vene dökülür.

Plexus pampiniformis, inguinal kanal içinde duktus deferensin önünde yer alır ve kord elemanlarından biridir. Bu plexus testisin sıcaklığını düzenleyen sistemin de bir parçasıdır. Böylece testis sıcaklığı, vücut sıcaklığından hafif düşük tutulur. Genişlemesine varikosel denir.

Kadında bu plexususu over venleri oluşturur. Ligamentum latum uteri (broad lig) içinde bulunur.

Gonadal Arterler

Erkekte testiküler arter (internal spermatik arter) kadında ovarian arterdir.

Testiküler Arter: Aorttan, renal arterlerin hemen altından çıkan, testise giden, uzun ince, bir çift arterdir. İnguinal kordun bir elemanıdır. Testis, epididim, kremasterik kas ve üreter alt ucunu besler.

Ovarian Arter: Aorttan, renal arterlerin hemen altından çıkan, overlere giden, bir çift arterdir. Aorttan çıktan sonra, overin suspansor ligamanı içine oradan da mezoovaryuma gireri. Ovarian arter, ligamentum latum uteri (broad lig) içinde uterin arterle anostomoz yapabilir.

Ovarian arterler erkekteki testiküler arterlerin muadilidir. Testiküler arterlerden daha kısadır. Her iki arterin çıkış yeri aynıdır ancak küçük pelvis hizasında ovarian arter karın içine yönlenerek overe gider yani kordun bir elemanı değildir. Testiküler arter ise iç halkadan geçerek (deep inguinal ring, anulus inguinalis profundus) karın dışına çıkar, inguinal kanalda kord elemanı olarak ilerler ve testise gider.

Arkuat Çizgi (Linea Arkuata, Linea Semisirkülaris)

Hilal şeklindeki horizontal çizgi, rektus kası arka kılıfının alt sınırıdır. Göbekle pubis arasındaki mesafede, göbekten ⅓ aşağı hizadadır. Diğer bir deyişle arkuat çizginin altında rektus kasının arka kılıfı bulunmaz ve rektus kası fasia transversalise yaslanır.

İnferior epigastrik arterler linea arkuata hizasında rektus kasını delerek içine girerler.

Linea arcuata, linea semisirkularis (semicircularis), semicircular line, Douglas line olarak da bilinir.

Linea Semilunaris (Spigelian Line)

Rektus abdominal kaslarının her iki dış kenarındaki, yay şeklinde, orta hatta paralel, tendinöz kesişme hattı. İnternal oblik kas aponevrozunun ön ve arka yaprağı, eksternal oblik kas aponevrozu ve transversus abdominis kas aponevrozunun kesiştiği hattır.

9. Kaburgadan pubise uzanır. Gövdenin kenarı ile median hattın yaklaşık ortasındadır. Rektus kasları gerildiğinde kenarlarınlarında bir oluk olarak görülür.

Semilunar çizgiden çıkan hernilere Spigel hernisi denir.