Laparoskopik İnguinal Herni Onarımı

Genel Bilgiler

Kapalı kasık fıtığı ameliyatı (laparoskopik inguinal herni onarımı); kapalı safra kesesi ameliyatındaki gibi küçük deliklerden, uzun ince aletlerle, fıtığın karın duvarının arkasından yama ile tamir edilmesidir. Genel anestezi altında (tamamen uyutularak) yapılır. Ameliyat sonrası hasta tamamen uyandığında (6-8 saat sonra) hasta yürür, tuvalete gidebilir ve sıvı gıda alabilir. Hasta ertesi gün evine döner. Sıklıkla 3 delik (1 cm, ve iki adet 0,5 cm) yardımıyla yapılır. Kişi bir hafta içinde günlük aktivitelerine (Banyo, araç kullanma, çalışma ve cinsellik) döner. 3. gün ve 1. hafta sonra kontrollerinde yara görülür ve dikişler alınır. Ağır egzersizlere 4 hafta sonra başlanabilir.

Kapalı Kasık Fıtığı Ameliyatının Avantajları Nelerdir?

Açık ameliyata göre daha az ağrı, daha küçük yaralar dolayısıyla daha az yara sorunu. Küçük yarayı sadece kozmetik olarak değerlendirmek eksik olur. Büyük yaralarda yara infeksiyonu, yarada kanama, hematom, yaranın açılması, iyileşmemesi, ipek dikişlerin reaksiyonu ve bazan fistülizasyonu, kesilen yerde ve kasıkta ve skrotum üzerinde kalıcı hissizlik ve uyuşukluk oluşabilmektedir. Özellikle kilolu hastalarda yara sorunları daha da sık ortaya çıkar. Ayrıca açık teknikte testise giden damarlar, sinirler ve sperm kanalını (ductus (vas) deferens) içeren spermatik kord serbestleştirilir ve genellikle bu yapıları saran kas dokusu (spermatik kas, cremaster kası) kesildiği için testisin refleks olarak yukarı aşağı hareketi kaybolur. Günümüzde birçok yayının da gösterdiği gibi laparoskopik fıtık tamirinin tekrarlama oranı yama ile yapılan (gerilimsiz, tension free) açık ameliyatlardan daha azdır. Yamasız ameliyatlar ise nüks sorunu nedeniyle günümüzde oldukça azalmıştır. Açık ameliyat sonrası tekrarlamış yani nüks etmiş fıtıkların onarımı laparoskopik yolla daha kolaydır. Çünkü eski ameliyat bölgesinde değil, anatomisi bozulmamış olan karın duvarı arkasında tamirat yapılmaktadır. Kapalı ameliyatlar başlıca iki teknikle yapılır. Bunlardan karın içi görülerek yapılan teknikte, karın içi diğer organları da görülür, daha da önemlisi diğer tarafta da fıtık olup olmadığı görülebilir ve gerekirse iki taraflı onarım yapılabilir. İki taraflı kasık fıtıklarının açık ameliyatında yaklaşık 10 ar cm lik iki ayrı insizyon (kesi) ile aynı anestezi altında iki ayrı ameliyat gerekirken, kapalı yöntemde delik sayısını artırmadan (tekniğe göre 1 ya da 3 delikten) ameliyat yapılabilir. Açık ameliyatta teknik gereği sadece kasık fıtığı (direk ve indirekt fıtıklar) onarılır. Laparoskopik ameliyatta uygulanan teknikte ise aynı zamanda femoral herni (kasık fıtığından daha aşağıda, bacağa doğru uzanır) gelişen bölgeyi (femoral kanal) de yama örter.

Laparoskopik İnguinal Herni Onarımı Nasıl Yapılır?

Laparoskopik fıtık tamiri yama (mesh) ile yapılır. Kullanılan yamalar genellikle polipropilen den üretilmiştir ve görünüşleri tül perdeye benzer. Polipropilen, otomotiv sanayinde kullanılan parçalardan, tekstil ve yiyecek paketlemesine kadar çok geniş kullanım alanı olan termoplastik (ısınınca yumuşayan) bir polimerdir. Monomer propilenin polimer hale getirilmesi ile elde edilen polipropilen kimyasal solventlere (asit ve bazlar) karşı aşırı derecede dirençlidir. Bu yama karın duvarının en iç tabakası olan periton (karın zarı) ile karın duvarının arasına konur. Yani yama peritonun önünde kalır ve üzerini periton örter. Böylece bağırsaklar yamaya direk olarak değmez, yapışmaz ve delinmez. Yamayı buraya yerleştirmek için iki laparoskopik teknik vardır. TAPP yani Trans Abdominal Pre-Peritoneal teknikte, teleskop ve diğer aletler karın içine sokulur. Fıtığın olduğu deliğin (defekt) üstünden yarım ay şeklinde karın zarı kesilir ve buradan başlanarak periton aşağıya doğru soyulur (disseksiyon). Peritonla beraber yine peritonun bir uzantısı olan fıtık kesesi de karın içine alınır. Bu işlemlerde şu sıra takip edilir.

TAPP (Trans Abdominal Pre-Peritoneal ) Tekniğinin Aşamaları

Trokarların yerleştirilmesi: Göbekten 10 mm lik optik port, sağ ve sol alt kadrandan 5 er mm lik birer port olmak üzere 3 delikten yapılır. Peritonun açılması: Periton defektin birkaç cm üzerinden, yay şeklinde açılır. Defektin önce lateral ve sonra medialindeki peritonun disseksiyonu gerçekleştirilir. Lateraldeki disseksiyon genellikle kolay olur. Medialde pubik kemik bulunana kadar devam edilir ve kemiğin çevresi serbestlenir. Kord elemanlarının (kadında round ligament yani ligamentum teres uteri, erkekte a. v. testicularis ve ductus deferens) ve kesenin disseksiyonu tamamlanır. Direkt keselerin genellikle disseksiyonu daha kolaydır. İndirekt ve özellikle büyük, skrotal keseler ve uzun süreli fıtıklarda kesenin disseksiyonu daha zorludur. Kese tamamen ayrılamazsa kliplenerek distali bırakılabilir ya da kese geniş ve klip konamıyorsa bölündükten sonra kese ağzı dikişi konarak oluşan periton açıklığı kapatılabilir. Posterior disseksiyon (peritonun lateralizasyonu): Nüks olmaması için oldukça önemli bir basamaktır. Burada periton posteriora doğru iyice disseke edilir, duktus deferens ve damarlar peritondan uzaklaştırılır ki böylece yamanın altından nüks oluşmasın. Yamanın serilmesi ve sabitlenmesi: Yamanın yeterince büyük olması nüksü azaltır. Pubik tüberküle 1-2 tane , yamanın üst kenarına 3-5 tane olmak üzere üst kenarına. Üst kenardaki zımbalar ilopubik traktüsün üzerinde kalmalı, daha aşağıya zımba konmamalıdır. Hatta bazı cerrahlara göre epigastrik damarların lateraline stapler konmamalıdır. Peritonun kapatılması. Yama görünmeyecek şekilde, birazda periton yaprakları üst üste bindirilerek kapatılır.

TAPP (Trans Abdominal Pre-Peritoneal ) Tekniğin Aşamaları

TEP, Total Ekstra-Peritoneal Teknik

Burada ameliyat peritonu delmeden yani preperitoneal alanda bir boşluk oluşturularak yapılır. Bunun için ilk trokar olan optik trokar göbeğin altında ama biraz sağ yada soldan yerleştirilir (fıtığın olduğu taraf ya da iki taraflı ise büyük fıtığın olduğu taraf). Cilt ve cilt altı geçildikten sonra rektus kası ön kılıfına ulaşılır. Kılıf 1-2 cm vertikal olarak açıldıktan sonra rektus kası laterale çekilir, böylece rektus arka kılıfına ulaşılır. Buradan aşağısı parmak yardımıyla genişletilir. Bundan sonraki aşama ekstraperitoneal yani preperitoneal aralığın genişletilmesidir. Bu da iki türlü yapılabilir. Balon dissektör denen ucu saydam balonlu trokarlar tuberkulum pubikuma doğru yerleştirildikten somra şişirilir. Saydam balonun içinden de teleskopla içerisi gözlenir. Diğer yöntemde ise trokarın içinden direk olarak teleskopu sokaral, görerek, ucunu sağa sola oynatarak elle yapılır. Yeterli alan sağlandıktan sonra iki adet 5’er mm lik trokar daha yerleştirilir. Ameliyatın bundan sonraki aşamaları TAPP daki gibidir. Yama tespit edildikten sonra gaz boşaltılır doğal olarak periton açılmadığı için dikilmesine de gerek olmaksızın trokarlar çıkarılır.

TEP (Total ExtraPeritoneal ) Tekniğin Aşamaları

IPOM, Intra-Peritoneal Onlay Mesh

Bu yöntemde fıtık kesesinin içindeki organlar, yapılar boşaltıldıktan sonra, yama periton üzerine direkt olarak serilir ve tespit edilir. Dolayısıyla yama karın içi diğer organlarla ve en önemlisi de bağırsaklarla temas halindedir. Eskiden tek tabaka polipropilen yamalar bu teknikte kullanılmışsa da yapışıklıklara neden olduğu ve bu yüzden de bağırsak tıkanıklıkları hatta fistüllere sebep olduğundan kullanılmamalıdır. Günümüzde ise bu yöntem, dual mesh dediğimiz iki tabakalı yamalarla uygulanmaktadır. Bu yamaların genellikle bir yüzleri bazan her iki yüzeyi yapışıklığı önleyen maddelerle kaplı iken (kollajen, okside rejenere sellüloz, polydioxanone, polyglecaprone gibi) diğer yüzeyleri polipropilen ya da polyesterdir. İngunal yani kasık fıtıklarında bu teknik oldukça basit olarak uygulanabilir gibi görünmektedir. Ancak bazı handikaplar vardır. Bunlardan biri fıtık kesesi çıkarılmadığı için ameliyat sonrası kese içinde gelişen seromalardır. Bunun 1-1,5 ay içinde kendiliğinden rezorbe olduğu söylenmekle birlikte bizim tecrübelerimize göre bu süreç daha da uzayabilmekte ve hastayı haftada en az 1-2 defa çağırarak ponksiyonla seromanın boşaltılması gerekmektedir. İkinci sorun iliopubik traktüsün altına güvenli bir biçimde zımbalanma yapılamayacak olmasıdır ve yapılmamalıdır da. Çünkü burada Eksternal iliak arter, ven, duktus deferens ve sinirler bulunmaktadır. Bunun çözümü için intrakorporeal olarak konan sütürler tekniği zorlaştırmakta ve seyrek olması halinde internal herniasyona da neden olabilmektedir. Meş bu korkularla iyi tespit edilmediğinde ise yerinden kaymakta ve nükse sebep olmaktadır. Bu nedenlerle gönümüzde IPOM inguinal hernilerin tedavisinde standart bir yöntem değildir. Ancak prostat ve mesane ameliyatı geçirmiş hastalarda ve nüks vakalarda yani preperitoneal alana girmenin zor yada inkansız olduğu durumlarda hala uygun bir seçenektir. Bunun yanında insizyonel herni yani ameliyat yeri fıtıklarında IPOM yöntemi standart bir tekniktir.

IPOM (IntraPeritoneal Onlay Mesh) Tekniğin Aşamaları

Resimlerde apaendektomi insizyonunda gelişmiş insizyonel herni de IPOM tekniğini görüyorsunuz. İnguinal herni de de benzer bir teknik uygulanmaktadır.