Defekografi (Defecography, Evacuation Proctography)

Defekografi, rektuma baryum verildikten sonra, hasta bir oturaklı sandalyede gaitasını yaparken, floroskop denen bir röntgen cihazı ile rektum ve anal kanal görünecek şekilde video kaydı yapılmasıdır.

Defekografide, hasta normal oturuyorken (istirahatte), ıkınıyorken (straining), anüsünü sıkıyorken (squeezing) görüntüler de alınır.

Baryum sülfat, beyaz boza kıvamında, içinde baryum metali bulunan bir sıvıdır. Baryum X ışınlarını geçirmez ve filmlerde beyaz olarak görünür (X-ışını = röntgen ışını).

Floroskopun, direkt grafi çeken diğer röntgen cihazlarından farkı, görüntüleri video şeklinde göstermesidir (floroskopi, skopi). Radyolog beğendiği görüntü ve videoları kayıt edebilir. Röntgen cihazlarında vücudun içinden geçebilen X-ışınları kullanılır.

Defekografi biraz tuhaf bir test gibi görünse de, pelvik taban kaslarının ve rektumun çalışmasıyla ilgili çok değerli bilgiler verir. Çünkü gaita yapma da, yutma gibi karmaşık bir reflekstir ve fonksiyonel hastalıklarını (çalışma problemlerini) anlaması güç olabilir.

MR Defakografi: Rektal opak olarak ultrasonografi jeli kullanılır. Defekasyon sırasında MR görüntüleri alınır (hasta pozisyonu: sırtüstü yatarken yada otururken (supine or sitting)). Yaygın kullanımı yoktur.

Ultrasonografik Defakografi (Dinamik Perineal Ultrasonografi): Rektal opak olarak ultrasonografi jeli kullanılır. Defekasyon sırasında perineal ultrasonografi görüntüleri alınır (hasta pozisyonu; litotomi ya da sol yan (lithotomy or in a left lateral decubitus position)). Yaygın kullanımı yoktur. Vaka serileri şeklinde çalışmalar bulunuyor. Standart defekografi ile yakın sonuçlar elde edilir.

Defekografi Endikasyonları

Dışkılama (defekasyon), birçok kasın uyumlu kasılma ve gevşemesini gerektiren, yutma refleksi gibi karmaşık bir eylemdir. Defekasyon sinir sistemi refleksi ile otomatik olarak başlar ve sürdürülür ancak aynı zamanda istemli olarak sonlandırılabilir (kontinans).

Aşağıdaki durumlarda defekografi değerli bilgiler verir

• Kronik Konstipasyon (kabızlık, fonksiyonel bir bozukluk olup olmadığını gösterir)
• Rektal prolapsus (rektumun dışarı sarkması)
• Rektosel (rektumun vajene doğru sarkması)
• Fekal inkontinans (gaita kaçırma)
• Anismus (anal sfinkterin uygunsuz spazmı (gevşemesi gerekirken kasılması))

Defekografi Nasıl Yapılır?

Defekografi, radyoloji kliniğinde, floroskopi cihazı ile yapılır. Hasta genellikle işlemden 2 saat önce (1-4 saat) lavman uygular.

İnce bağırsak ve vajenin de görüntülenmesi isteniyorsa

• Vajenin Görüntülenmesi İçin: Vajene 5 ml kadar baryum verilmesi yeterlidir (virgo ise baryum verilmez)
• İnce Bağırsakların Görüntülenmesi İçin: 500 ml baryum oral verilir (içirilir) ve 30-60 dk beklenir.

Sol lateral pozisyonda, 60 ml lik baryumdan, 2-4 şişe rektuma verilir. Daha koyu-katı yapmak için baryum, nişasta, lapa vb şeylerle karıştırılabilir.

• Hasta hala yan yatarken, ya da oturaklı sandalyeye oturduktan sonra yan grafi çekilir (istirahat).
• Hasta sfinkterlerini sıkarken film çekilir (Kegel manevrası sırasında)
• Hastaya, evdeki gibi tuvaletini yapması söylenir ve video kaydı yapılır
• Hasta baryumu boşalttıktan sonra ıkınması istenir. Ikınma sırasında enterosel varsa görünür hale gelir. Enterosel, ince bağırsak prolapsusu yani ince bağırsağın, karından pelvise sarkmasıdır (rektumla vajina arasından). Sarkan ince bağırsak vajen arka duvarından, vajina içine bombelik yapar.

Defakografide Ölçümler

Pubokoksigeal Çizgi

Ölçümler, koksiksin son eklemi ile pubik ramus alt kenarı arasında çizilen çizgiye göre yapılır.

İskiokoksigeal Çizgi

İskiumun alt sınırından son koksigeal ekleme uzanan çizgidir. Pelvik organların hareketini ölçmek için kullanılır.

Anorektal Açı

Anorektal açıyı, rektumu arkasından saran ve öne doğru çeken puborektal kas oluşturur. Anorektal açının iki türlü tanımı (çizimi) vardır

1. Rektum arka kenarından çizilen doğru ile anüse paralel doğrunun (orta aks) oluşturduğu açı.
2. Rektum ve anüs orta akslarının oluşturduğu açı.

• Ikınma sırasında pelvik taban sadece birkaç santimetre iner
• Defekasyon sırasında, anorektal açı genişler ve aşağı iner( <3,5 cm, genellikle tuber ischiadicumlar seviyesine kadar (oturma kemiği))
• Anorektal açı istirahatte 90°-110° , defekasyon sırasında 135° civarındadır.
• Defekasyon sırasında, puborektal kasın rektum arka duvarındaki askı izi silinmelidir.

Perineal Descent (İniş)

Anorektal bileşkenin seviyesi dinlenme ve ıkınma sırasında ölçülür (pubokoksigeal çizgiye göre) İki konumu arasındaki fark perineal descent ölçüsünü verir.

Peritoneosel, Omentosel, Enterosel, Sigmoidosel (Peritoneocele, Enterocele, Omentocele, Sigmoidocele),

Defekografi sırasında rektum ile vagina arasına periton kesesinin girmesine peritoneosel denir. Fıtık kesesinin içinde omentum (omentosel), ince bağırsak (enterosel) ya da sigmoid kolon (sigmoidosel) olabilir.

Grade (Sınıflama)
Peritonun, karın içi organlar olsun yada olmasın en alt seviyesine göre gradeleme şu şekilde yapılır

• Grade 1 : Pubokoksigeal çizginin üzerindedir.
• Grade 2: Pubokoksigeal çizginin altında, iskiokoksigeal çizginin üzerinde
• Grade 3: İskiokoksigeal çizginin altında

Alternatif Sınıflama: Alternatif olarak, periton herniasyonları (peritoneosel, omentosel, sigmoidosel ve enterosel); hafif (<3 cm), orta (3-6 cm) ve büyük (> 6 cm) olarak sınıflandırılabilir (pubokoksigeal çizgi ile kesenin en alt noktası arasındaki mesafe).

Rektosel

Rektum duvarının, vajene doğru futuklaşmasıdır. Radyolojik olarak rektosel, büyüklüğüne göre üçe ayrılır; küçük, orta büyük (<2 cm, 2-4 cm, >4 cm). Rektoseli olan hastaların bazıları, gaita yaparken, vajen içinden parmakla desteklemek zorunda kalırlar. Bu hastalarda cerrahi endikasyonu vardır (posterior kolporafi).

Kaynaklar

1. Patient Information on Defecography. American Neurogastro­enterology and Motility Society (https://motilitysociety.org/)
2. Evacuation proctography. Shah V, Morgan MA et al. Radiopedia (https://radiopaedia.org/?lang=us)
3. Consensus Statement of Definitions for Anorectal Physiology Testing and Pelvic Floor Terminology (Revised). Bordeianou LG, Carmichael JC, Paquette IM, Wexner S, Hull TL, Bernstein M, Keller DS, Zutshi M, Varma MG, Gurland BH, Steele SR. Dis Colon Rectum. 2018 Apr;61(4):421-427.
4. Dynamic transperineal ultrasound vs. defecography in patients with evacuatory difficulty: a pilot study. Beer-Gabel M, Teshler M, Schechtman E, Zbar AP. Int J Colorectal Dis. 2004 Jan;19(1):60-7.
5. Dynamic MR imaging of the pelvic floor: a pictorial review. Radiographics. Colaiacomo MC, Masselli G, Polettini E, Lanciotti S, Casciani E, Bertini L, Gualdi G. 2009 May-Jun;29(3):e35.
6. Practical MR imaging of female pelvic floor weakness. Radiographics. Fielding JR. 2002 Mar-Apr;22(2):295-304.