Familyal Adenomatozis Polipozis

Resim Wikipedia'dan alınmıştır (Page, File)

Familyal adenomatozis polipozis (FAP hastalığı), özellikle kalın bağırsağın mukozasında, yüzlerce hatta binlerce, kanserleşme özelliğine sahip adenomatöz polipin bulunmasıyla karakterize kalıtsal bir hastalıktır (OD, otozomal dominant).

Polipler doğumda yoktur, ergenlik döneminde oluşmaya başlar (10-20 li yaşlar, ortalama 16 yaş). 35 yaşına gelen hastaların %95’ine polipler ortaya çıkmıştır. FAP hastalığı kendi haline bırakılırsa, her zaman (%100) kanser gelişir (ortalama kanser yaşı 39).

Bazan kolon dışı belirtiler de FAP hastalığına eşlik eder ve sendrom haline gelir; Gardner sendromu, Turcot Sendromu.

• Gardner Sendromu: FAP + ince bağırsak polipleri + desmoid tümörler + osteomlar
• Turcot Sendromu: FAP + beyin tümörleri

FAP’ın iki tane de varyantı bulunur; zayıf FAP (attenuated FAP, AFAP) ve MUTYH-associated (ilişkili) polyposis.

FAP ve zayıf FAP 5. kromozomdaki bir genin defektinden kaynaklanır (APC geni). MUTYH-ilişkili polipozis (MAP) ise, 1. kromozomdaki MUTYH geninin defektine bağlıdır. Hem FAP hem de zayıf FAP, otozomal dominant geçişlidir (OD), MUTYH-ilişkili polipozis otozomal resesif geçişlidir (OR).

Zayıf FAP (attenuated FAP, AFAP) kriteri, kolonda 20-100 arası polip olmasıdır (American Society of Clinical Oncology). Bazı kaynaklara göre AFAP tanımı kolonda 10-100 arası polip bulunmasıdır. FAP’da ise 100 den fazla polip bulunur.

FAP’lı hastaların %30-100’ünde üst gastrointestinal sistemde de polipler bulunur

• Mide: Sıklıkla fundik gland polipleri, nadiren gastrik adenomlar
• Duodenum: Polipler adenom cinsidir ve periampuller bölgede bulunur. Kanserleşme riskleri %3-5 dir. FAP ta ikinci sık ölüm nedenidir.
• İnce Bağırsak Polipleri: Nadirdir en çok distal ileumda bulunur
• Safra Kesesi ve Safra Yolu Polipleri: Nadirdir

FAP daki mutasyonlu APC geni, hastaların yaklaşık %75’inde anne veya babadan gelir, bu yüzden bu hastaların ailesinde de FAP hastaları vardır. %25 hastada ise APC gen mutasyonu doğumda yoktur, sonradan oluşmuştur (de novo). Bu yüzden, de novo gen mutasyonu olan FAP hastalarının aile geçmişinde FAP’a rastlanmaz ama çocuklarına bu mutasyonu otozomal dominant kalıtım modeli ile aktarırlar. Bazı kaynaklarda bu oranlar ⅔, ⅓ olarak bildirilmektedir.

 

Familyal Adenomatozis Polipozis’de Görülen Ekstra Kolonik Patolojiler ve Kanserler

Desmoid Tümörler: FAP’lı hastaların %10-15’inde görülür. Desmoid; fibröz, ligamentöz demektir. Desmoid tümörler, fibroblast kökenlidir, karın kaslarının kılıflarından kaynaklanır, kapsülsüz, invaziv, sert tümörlerdir. Bu yüzden abdominal fibromatöz de denir. Görünüşleri fibrosarkoma benzer ama metastaz yapmazlar. Vakaların yaklaşık yüzde 10'u komşu yapıları sıkıştırarak ya da sararak; ağrı, bağırsak, üreter ve damar tıkanıklığına neden olabilir.

Beyin Tümörleri: FAP hastalarının %1-2 sinde beyin tümörü gelişir. Çoğu medulloblastomdur (%80).

Tiroid Nodülleri ve Tiroid Kanseri: FAP’ lı hastaların yarısında benign tiroid nodülleri, %2,6’sında da tiroid kanseri görülür (çoğunlukla papiller tiroid kanseri, kadınlarda yaklaşık 20 kat fazla görülür, ortalama tanı yaşı 31 dir).

Hepatoblastom

Diğer Patolojiler

• Sebase ve epidermoid kistler
• Lipomlar
• Osteomlar
• Fibromlar
• Diş anomalileri
• Retina pigment epitelinin konjenital hipertrofisi (CHRPE, congenital hypertrophy of the retinal pigment epithelium)

Familyal Adenomatozis Polipozisin Belirtileri

Familyal Adenomatozis Polipozis (FAP) daki kolon poliplerinin kendisi çoğunlukla belirtiye neden olmaz. Ancak kolon kanseri geliştiğinde, kolon kanserinin belirtileri ortaya çıkar. Başka bir deyişle, FAP, genellikle kansere dönüşene kadar belirti vermez. FAP belirti verirse şunlar görülebilir; GİS kanaması, diyare ve karın ağrısı.

GİS kanaması varsa, demir eksikliği anemisi bulguları saptanabilir

Familyal Adenomatozis Polipozisin Tanısı

• Klasik FAP tanısı herhangi bir test yapılmadan klinik olarak konabilir. Kolonoskopi sırasında 100’den fazla polip görülmesi FAP kabul edilir.
• Kolonoskopi sırasında 20-100 arası polip saptanması AFAP’ düşündürür (bazı kaynaklarda 10-100)
• Genetik kan testleri ile APC ve MUTYH genlerindeki mutasyonlar saptanabilir.
• Aile üyelerine yapılan genetik testlerle, FAP ve varyantları teşhis edilebilir.
• Kolonoskopide adenomatöz polip sayısı 20'den az olsa bile beraberinde şunların saptanması da FAP’ı düşündürür: Duodenal adenomlar, desmoid tümörler, papiller tiroid kanseri, CHRPE, epidermal kistler, osteomlar
• Tarama 1. derece akrabasında FAP bulunanlara yapılır.

Familyal Adenomatozis Polipozis Taraması: Kimlere Yapılmalıdır, Kimler Risk Altındadır?

FAP taraması ve takibi yapılması gereken kişiler şunlardır:

• 1. derece akrabasında FAP bulunanlar
• Kolonda 10 dan fazla adenom (adenomatöz polip) saptanan hastalar
• Kolondaki adenom (adenomatöz polip) sayısı 10 dan az bile olsa ekstra kolonik FAP patolojileri taşıyanlar (duodenal adenomlar, desmoid tümörler, papiller tiroid kanseri, CHRPE, epidermal kistler, osteomlar).

Familyal Adenomatozis Polipozis Taraması ve Takibi Nasıl Yapılır?

FAP ve AFAP taraması ve takiplerinde bir takım farklılıklar bulunur.

FAP Taraması ve Takibi

• Klasik FAP riski olan kişilerde, 10-15 yaşından itibaren, yıllık kolonoskopi takibi ve bazı poliplerden biyopsiler alınır (bazı kaynaklara göre 10-12 yaş).
• Adenomatöz Polipozis Koli (APC) gen mutasyonu olanlarda, kolonda polip tespit edilmese bile ömür boyu yıllık olarak takip edilmelidirler (kolonoskopi). Çünkü bu hastalarda da kolon kanseri riski artmıştır (polip olmamasına rağmen).
• APC gen mutasyonu olmayan ama birinci derece akrabasında FAP olan bireyler 24 yaşına kadar yıllık kolonoskopi ile takip edilir. 24-34 yaş arası iki yılda bir, 34-44 yaş arası 3 yılda bir, 44 yaşından sonra 3-5 yılda bir kolonoskopi takibi uygundur.

AFAP Tarması ve Takibi

Zayıf FAP’da (AFAP), FAP’a göre polipler ve kanser daha geç yaşlarda ortaya çıkar. AFAP’da polip ve kanser FAP’a göre daha proksimalden gelişir.

• AFAP taraması (kolonoskopi) 18-20 yaşında başlar, her yıl veya iki yılda bir tekrarlanır. Kolonda polip tespit edildiğinde, mümkünse poliplerin tamamı eksize edilmeli ve takibe yıllık olarak devam edilmelidir. Endoskopik olarak tüm polipler temizlenemiyorsa, kolektomi uygulanmalıdır.

Familyal Adenomatozis Polipozisin Tedavisi

Klasik FAP hastalarının tamamında kolektomi gerekecektir. Çünkü klasik FAP’ta kolorektal kanser geliştirme riski yüzde 100’dür ve yüzlerce-binlerce polipin endoskopik takibi mümkün değildir, mantıklı da değildir. Klasik FAP’ta 10’lu yaşların sonu, 20’li yaşların başında (15-25 yaş), polip sayısı takip edilemeyecek ve çıkarılamayacak kadar yüksek sayılara ulaşır. İşte o zaman cerrahi (kolektomi) endikasyonu doğar.

Endoskopik kontrolün mümkün olduğu AFAP'lı hastaları hiç ameliyat edilmeksizin (kolektomi) takip edilebilir. Bazı AFAP hastalarında ise takibin ilerleyen zamanlarında cerrahi endikasyonu doğar.

Cerrahinin Zamanlaması

Ameliyatın zamanlaması ile ilgili kesin bir kılavuz yoktur. Çoğu klasik FAP hastası 15 ila 25 yaşları arasında ameliyat olur. Ailesinde şiddetli hastalık olanlara profilaktik kolektomi uygulanabilir. Ailesinde desmoid tümör olanlar ya da genetik analizde desmoid riski saptananlarda cerrahi mümkün olduğunca ertelenir. Aşağıdaki kolektomi endikasyonları doğduğunda ise, beklemeden cerrahi uygulanmalıdır.

Kolektomi Endikasyonları

• Kolorektal kanser saptanması veya şüphesi
• Gastrointestinal kanama
• Yüksek derece displazili adenomlar (high grade dysplasia)
• Endoskopik olarak çıkarılamayacak büyük poliplerin bulunması.
• 6 mm'den büyük birçok adenom bulunması
• Takip sırasında polip sayısında belirgin artış
• Polipler diminutif (küçük, milimetrik) bile olsa, bu poliplerin takip edilemeyecek kadar fazla sayıda olması

Kolon Rezeksiyonunun Tipi

Seçenekler şunlardır

• Total proktokolektomi + uç ileostomi
• Total kolektomi + ileorektal anastomoz
• Total proktokolektomi + ileal poş anal anastomoz

Hangi Hastada Hangi Cerrahi Uygulanmalı?

• Polip sayısı binden fazlaysa proktokolektomi uygulanmalıdır (yani rektum bırakılmaz)
• Rektumda polip sayısı 10’dan fazla ise proktokolektomi uygulanmalıdır (yani rektum bırakılmaz)
• Rektumda polip sayısı 10’dan az ise total kolektomi uygulanabilir (rektum korunur) ve ileorektal anostomoz yapılır.
• Hastanın ailesinde desmoid tümör öyküsü ya da genetik yatkınlık varsa total proktokolektomi + ileal poş anal anastomoz uygun seçimdir. Çünkü hastada desmoid tümör gelişirse, ileorektal anastomozun ileal poş anal anastomoza dönüştürülmesi zordur.

Kaynaklar

1. Web Article: Familial adenomatous polyposis: Screening and management of patients and families. Authors: Daniel C Chung, MDLinda H Rodgers, MGC, CGC. Web: UpToDate (uptodate.com)
2. Web Article: Familial Adenomatous Polyposis, Approved by the Cancer.Net Editorial Board. Web: Cancer.Net (cancer.net)
3. Web Article: Familial adenomatous polyposis: Screening and management of patients and families Authors: Daniel C Chung, MDLinda H Rodgers, MGC, CGC. Web: UpToDate (uptodate.com)
4. J Article: Surgical treatment of familial adenomatous polyposis: dilemmas and current recommendations. Campos FG. Journal: World J Gastroenterol. 2014;20 (44):16620-16629.
5. Web Article: Familial Adenomatous Polyposis Treatment & Management. Author: Mohammad Wehbi. Web: Medscape (emedicine.medscape.com)