Perianal (Anal) Fistül
Anal Fistüllerin Sınıflandırılması (Çeşitleri) (Parks Sınıflaması)
- İntersfinkterik Fistül: Fistül dentat line hizasından (kriptten) başlar, intersfinkterik alandan perianal cilde açılır.
- Transsfinkterik Fistül: Fistül dentat line hizasından (kriptten) başlar, eksternal anal sfinkteri deler ve iskiorektal boşluğa girer buradan aşağı iner kalça cildine açılır.
- Suprasfinkterik Fistül: Fistül dentat line hizasından (kriptten) başlar, intersfinkterik alanda önce yukarı çıkar, sonra sfinkter kompleksinin üzerinden atlayarak iskiorektal boşluğa girer buradan aşağı iner kalça cildine açılır.
- Ekstrasfinkterik Fistül: Fistül genellikle kript kökenli değildir, daha yukarıdan başlar (levatörden de yukarıda), levatorü delerek iskiorektal fossaya girer oradan kalça cildine açılır.
- Süperfisyal (yüzeyel, submukozal) Fistül: Parks sınıflamasında yer almaz. Yüzeyeldir, sfinkterler ile alakası yoktur.
Goodsall Kanunu (Goodsall Salmon Kanunu)
Fistül dış ağzının yerine bağlı olarak, fistül iç ağzının nereye açılacağını gösteren kurallardır. Anüse transvers bir çizgi çekilir, çizginin önü (anterior) ve arkasına (posterior) göre konuşulur.
- Fistülün dış ağzı anteriorda ise, fistül radial olarak (kısa, düz bir hatla) direkt olarak anüse açılır (iç ağız).
- Fistülün dış ağzı posteriorda ise, fistül bir kavis çizerek içeride arka orta hatta açılır.
- Fistülün dış ağzı anteriorda ancak anüsten 3 cm den daha uzakta ise, bu fistüllerde bir kavis çizerek arka orta hatta açılırlar.
Anal Fistülün Belirtileri
Apse drenajından sonra geçmeyen akıntı en sık rastlanan kliniktir. Ağrı ve prurit (kaşıntı) görülebilir.
Anal Fistülün Tanısı
Muayenede fistülün kabarık dış ağzı görülür. Tuşede fistül traktüsü sert olarak hissedilip (cilt ve mukoza altında) takip edilebilir. Fistül stile denen özel bir telle incelenebilir, iç ağzı stile yardımı ile palpe edilebilir ya da anoskopla görülebilir. Fistülün iç ağzı reksigmoidoskop ile de görülebilir. Kompleks fistüllerde pelvik MR oldukça faydalıdır. EUS, BT, fistülografi de yapılabilir.
Anal Fistülün Tedavisi
Anal fistülü tedavi ederken iki ana hedef şudur; fistül nüks etmeyecek şekilde tedavi edilmeli ve anal kontinens (gaz gaita tutma) korunmalıdır. Fistül türlerine göre uygulanabilecek tedaviler şu şekildedir:
- Süperfisyal (yüzeyel, submukozal) Fistül: Fistülotomi + küretaj
- İntersfinkterik Fistül: Fistülotomi + küretaj
- Transsfinkterik Fistül: Fistül sfinkterin %30 ya da daha azını içeriyorsa sfinkterotomi yapılabilir. Yüksek trassfinkterik fistüllerde seton konmalıdır.
- Suprasfinkterik Fistül: Her zaman seton konmalıdır
- Ekstrasfinkterik Fistül: Fistül ağzı açılarak küretaj yapılır, gerekirse seton konur
Seton: Sfinkterin çevresi sarılarak hem bu bölgede fibrozis ile iyileşme hem de drenaj amaçlanır. İki çeşit uygulama vardır, kesici (gevşek) seton ve kesici olmayan (sıkı) seton. Bu amaçla ipek, lastik damar askıları, çelik tel vb kullanılmaktadır.