Rektum ve Anüs Anatomisi

Rektum

Rektum, sigmoid kolondan sonra başlar anüste biter, 12-15 cm uzunluğundadır. Rektumda, tenialar, haustrasyonlar ve apendiks epiplokalar bulunmaz. Haustrasyonlar bulunmadığı için latince düz bağırsak anlamına gelen rectum intestinum adı verilmiştir. Cerrahi olarak mobilize edildiğinde rektum 3-5 cm kadar uzar.

Rektum anatomistlere göre SIII seviyesinde, cerrahlara göre ise sakral promontoryumda başlar. Rektum anorektal bileşkede sonlanır. Anorektal bileşke, dışarıdan puborektal kas ve pelvik taban kasları, içeriden dentat line hizası olarak kabul edilir.

Rektum içinde Houston valvi denen 3 adet mukozal katlantı (fold) bulunur (plicae transversae recti). Hilal şeklindeki plikalar, sol üst, sağ orta, sol altta bulunur. Bu valvler sigmoidoskopide, anal vergeden itibaren şu mesafelerde bulunur; 4-7 cm, 8-10 cm, 10-12 cm. Rektum orta kesiminde daha geniştir (ampulla recti).

Sigmoid kolondan gelen gaita defekasyon öncesi rektumda depolanır (bekletilir), rektumun distansiyonu ile internal ve eksternal anal sfinkter gevşer (rektoanal inhibitör refleks), rektum kasılır ve kısalır böylece defekasyon gerçekleşir. Eğer kişi istemli olarak gaitasını tutarsa, gaita sigmoid kolona geri döner, gaitanın suyu emilmeye devam eder, bu da gaitanın daha da sertleşmesine neden olur.

Anal Kanal Anatomisi

Anal kanal; kalın bağırsağın, 4-5 cm lik en son parçasıdır. Anal kanal; rektum ile anal verge (anal orifis, anüs) arasındadır. Anal kanal gaz ve gaita tutulmasını sağlar (kontinans). Defekasyon haricinde anal kanal kapalıdır ve bir istirahat basıncı mevcuttur, bunu internal ve eksternal anal sfinkterler sağlar. Böylece hem katı ve sıvı gaitanın hem de gazın istemsiz kaçışı engellenir.

Kafa karışıklığını önlemek için, anal kanalın başlangıcını netleştirmemiz gerekir. Anal kanalın başlangıcı ile ilgili başlıca iki tanımlama vardır.

• Cerrahi Anal Kanal Tanımları
  • Anal kanal; levatör ani hizasında başlar, anal verge de biter.
  • Anal kanal; anorektal bileşkeden (anorektal ring) başlar anal verge de biter. (schwartz)
  • Anal kanal; rektal ampulla nın bittiği (daraldığı) yerden başlar anal verge de biter (Gray).
• Anatomik Anal Kanal Tanımı: Anal Kanal, dentat line dan başlar anal verge (anal margin) de biter

Dikkat ederseniz, cerrahi anal kanal tanımlarındaki başlangıç hatları aslında birbirinin aynısı yani izdüşümüdür. Sonuç olarak cerrahi anal kanal, anatomik anal kanaldan biraz daha uzundur. Biz yazımızda aksini belirtmediğimiz sürece anal kanal ile cerrahi anal kanalı kastediyor olacağız.

Anal Sfinkterler ve Anal Kanalın Kas Tabakaları

Anal kanalı üç kas tabakası çevreler. İçteki iki tabaka, gastrointestinal sistemin birçok yerinde olduğu gibi sirküler düz kas tabakası ve onun dışındaki longitüdinal düz kas tabakasıdır. En dışta eksternal anal sfinkter bulunur.

İnternal Anal Sfinkter: Sirküler düz kas tabakası anal kanalın distalinde kalınlaşır ve internal anal sfinkter halini alır. Longitudinal kas tabakası, kolon tenyalarının devamıdır. Kolonun longitüdinal (eksternal) kas tabakası, 3 bant yani tenya halinde bulunur (120 derece aralıkla). Tenyalar, çekum tabanındaki apendiks kökünde başlar, rektumda dağılarak birbirleriyle kaynaşırlar ve rektum ile anüsü çepeçevre sararlar. Anal kanal anatomisi ile ilgili birçok yazı ve çizimde longitüdinal kas tabakası önemsenmez, bahsedilmez ve çizimlerde gösterilmez, sadece internal ve eksternal sfinkterden bahsedilir.

Eksternal Anal Sfinkter: Anüsün en dışındaki üçüncü tabaka eksternal anal sfinkterdir. Eksternal anal sfinkter çizgili kasdır ve üç lif demetinden oluşur. Subkutan, süperfisial ve derin parça.

• Subkutan Eksternal Sfinkter (Subcutan External Sphincter): En alttaki eksternal anal sfinkter parçasıdır, anal kanal çıkışını sarar ve perianal cilde çok yakındır.
• Süperfisyal Eksternal Sfinkter (Superficial External Sphincter): Subkutan parçanın üzerinde derin parça altındadır. Posteriorundan anokoksigeal ligamente, bu ligament de koksikse bağlanır.
• Derin Eksternal Sfinkter (Deep External Sphincter): En üstteki eksternal anal sfinkter parçasıdır. Bu kas ile ilgili iki görüş vardır. Bazılarına göre puborektal kasın alt liflerinden oluşan ayrı bir kas grubudur, bazılarına göre ise puborektal kasın kendisidir.

Pelvik Taban (Pelvik Floor, Pelvic Diaphragm)

Pelvis boşluğu ile perineyi ayıran, ağırlıklı olarak kaslardan ve bağ dokularından müteşekkil yapıdır. Aşağıdakilerden oluşur;

Pelvik Tabanı Oluşturan Yapılar

• Pelvik diyafram: Çukur kap ya da huniye benzetilir (bowl, funnel). Bizim kültürümüze göre tarif edecek olursak sac tavasına benzer.
  • M. Levator Ani: Dıştan içe üç kastan oluşur
    • M. Iliococcygeus: Aslında ilium kemiğinin kendisine yapışmaz, os iliumun iç yüzünü ve obtrator forameni kaplayan obtrator internus kasının ortasındaki tendinöz arch dan başlar (origin), arkada orta hatta anokoksigeal ligamente girer (insertion). Anokoksigeal ligament (raphe) anal aperture ile koksiks arasında uzanan ve levator ani kaslarınının arka ota hatta birleştiren ligamentöz yapıdır.
    • M Pubococcygeus: Pubis gövdesinden başlar (origin), arkada ve orta hatta, anokoksigeal ligament ve koksikste sonlanır (insertion). M pubococcygeus, m iliococcygeus ile m puborectalisin arasındadır.
    • M. Puborectalis: Pubis gövdesinden başlar (origin), rektumun arkasından döner tekrar pubis gövdesinde biter. Puborektal kas rektumu öne doğru astığı için anorektal açının oluşmasını sağlar (perineal flexure da denir). Burası aynı zamanda anorektal bileşke hizasıdır.
  • M. Cocygeus (m ischiococcygeus): Bu üçgen şekilli kas, pelvik diyaframın arka (posterior) kısmını oluşturur. M coccygeus, spina ischidicus ve sakrospinöz ligamentten başlar (origin), koksiks ve sakrum lateralinde sonlanır (insertion).
• Perineal membran ve derin perianal poştaki kaslar (anterior midline): Perineal membran, her iki pubik arkus arasında uzanan (yapışık) kalın bir fasyadır. Bu fasyanın ortasından üreter ve onun arkasından vaje geçer (kadında). Penis kökü de perineal fasyanın alt yüzüne yapışır.

Anal Kanalın İç Yüzü ve Epiteli

Anal kanalın dentat line dan yukarısı hindgut (endoderm) orijinli, dentat line dan aşağısı proctodeum (ektoderm) orjinlidir. Yani anal kanalda, gastrointestinal mukozadan cilde geçiş vardır. Proctodeum; embriyonun kaudal sonundaki ektodermal çöküntüdür, burası anal kanala dönüşür (İngilizce; anal pit, anal çukur da denir).

Anal kanal epitelini yukarıdan aşağıya 3 zona ayırabiliriz.

1. Columnar Zone (Üst Zon): Basit kolumnar epitel ile kaplıdır (simple columnar epithelium). Bu zonda anal kolonlar denen uzunlamasına mukoza katlantıları bulunur (Morgagni kolonları, 6-10 1det). Morgagni kolonlarının arasındaki oluk şeklindeki çukurluklara anal sinus denir (Morgagni sinus, rectal sinus). Morgagni kolonları alt kenarlarından birbirine yarımay şeklindeki mukoza katlantıları (anal valve) ile bağlanır. Anal valvin diğer isimleri: semilunar valves, transverse plicae de denir, çocuklarda daha belirgin, erişkinlerde siliktir. Her anal valvin arkasında kuş yuvası şeklinde bir çukurluk bulunur (anal crypt). Yani anal sinuslar, anal crypt ile sonlanır. Anal cryptlere anal bezler (anal gland) açılır. Anal bezler defekasyonu kolaylaştıran kayganlaştırıcı bir mukus salgılar. Defekasyon sırasındaki ıkınma ile bu mukus anal kanala dökülür. Anal kriptler bazı perianal apse ve fistüllerin başlangıç noktasıdır. Kriptit > riptoglandüler apse > perianal apse > fistül.

Anal valvüller, tarak dişi gibi girintili-çıkıntılı bir hat oluşturur; buna pectinate line veya dentate line denir (pectinate: tarak gibi, denate: dişli kenar).

2. Anal Transitional Zone (Anal Pecten) (Orta Zon): Dentate çizgi ile anokutanöz çizgi arasındaki mukozadır. Nonkeratinize çok katlı yassı epiteldir (nonkeratinized stratified squamous epithelium). Cilt gibi hassastır, dokunsal (tactil) ve nosiseptif (ağrı, kaşıntı) reseptörler bulunur (inferior rektal (pudendal) sinir). Bu yüzden anal fissür çok ağrılıdır, bu bölgeye dikiş konursa ağrı yapar. Melonosit içerir ancak normal ciltten farkı, anodermin cilt eklerini içermemesidir (kıl, ter ve yağ bezi).

3. Cutaneous Zone (Alt Zon): Anokutanöz çizgi (white line) ile anal verge arasındaki bölümdür. Gerçek ciltle kaplıdır (keratinize çok katlı yassı epitel, keratinized stratified squamous epithelium). Cilt eklerinin hepsini içerir(pigment, kıl, ter ve yağ bezi).

Anal pekten ve kutanöz zon beraber anodermi oluşturur.

Anal Kanal Ansiklopedisi

Anüs: Katı atıkların vücuttan atıldığı sindirim sisteminin alt ucundaki açıklık.Temel olarak anal kanal ve anal kanalı çevreleyen sfinkterlerden oluşur.

Cerrahi Anal Kanal: M. levatör ani (veya anorektal bileşkeden, veya anorektal ringden, veya rektal ampulla nın bittiği (daraldığı) yerden başlar anal verge de biter.

Anatomik Anal Kanal: Dentate line dan başlar anal verge de biter

Detate Line (Pectinate Line): Anal valvüller, tarak dişi gibi girintili-çıkıntılı bir hat oluşturur; buna pectinate line veya dentate line denir (pectinate: tarak gibi, denate: dişli kenar).

Anocutaneous Line (White Line, İntersfinkterik Groove, Hilton’s Line): Anal pektenin alt sınırı; aynı zamanda internal anal sfinkterin alt sınırıdır. Anal pekten (kılsız anoderm, çok katlı yassı epitel) bu çizgiden sonra tipik (yani kıllı) cilde dönüşür.

Anal Verge (Anal Margin): Anal kenar kanalın bittiği kenar (sınır). Anal kanalın epitelyumu ile perianal deri arasındaki sınır.

Anoderm: Anal kanalın, pektinat (dentate) çizgi ile anal verge (margin) arasındaki kısmıdır. İnferior rektal (pudendal) sinir tarafından innerve edilir. Dokunsal (tactile) ve nosiseptif (yani ağrı, kaşıntı) reseptörler zengince bulunur. Kaba tuvalet kağıdı ve sabun gibi mekanik ve kimyasal tahrişe yatkındır.

Anal Pecten (Pecten Analis): Pektinat çizgi ile intersfinkterik oluk (groove) arasında uzanır ve anodermin üst parçasıdır. Başka bir bakış açısıyla cerrahi anal kanalın orta üçte biri; anatomik anal kanalın üst yarısıdır.

Morgagni Kolonları (Anal Kolonlar, Rektal Kolonlar, Columna Anales): Anal kanalın üst kısmındaki (kolumnar zondaki) vertikal mukoza katlantılarıdır (sırt şeklinde). Aralarında anal sinus bulunur (oluk şeklinde).

Morgagni Sinusları (Anal Sinüs, Rektal Sinüs, Sinus Anales): Anal kanalın üst kısmındaki (kolumnar zondaki) Morgagni kolonlarının arasındaki oluklardır. Anal kript ve anal valv ile sonlanırlar.

Anal Crypts (Anal Kriptler): Anal sinüsün sonundaki cebe benzer girintidir, bir tarafını anal valv yapar. Anal bezler (glandların) bu cebe açılır.

Anal Glands (Anal Bezler): Anal bezler anal kanal duvarında bulunur ve dentat çizgi hizasında anal kriptlere açılır (anal ducts). Anal bezlerin salgıladığı kayganlaştırıcı mukus, defekasyon sırasında anal kanala dökülür. Anal bezler, anal kanal duvarında farklı derinliklere uzanır. Bazı bezler internal ve eksternal sfinkterin arasına kadar uzanır (intersfinkterik plan). Kriptoglandüler teoriye göre, anal bez duktuslarının tıkanması (fekalit) > kriptite > kriptoglandüler apseye > perianal apse ve fistül oluşumuna yol açar.

Anal Valve (Kapakçık): Anal valve ler, anal sinüslerin alt uçlarında yer alan küçük kapakçık benzeri mukoza katlantılarıdır. Anal kapakçıklar, anal kolonların uç kısımlarında birinden diğerine uzanan küçük perdecikler gibidirler. Diğer bir deyişle anal valfler, anal kolonların alt uçlarını birleştirir. Perdeciklerin arkasında anal kriptler bulunmaktadır.

Anal Papillae (Hypertrophied Anal Papilla): Bazı kaynaklara morgagni kolonlarının en alt kısmı bir papillaya (memecik) benzetilir ve normal bir anatomik yapı olarak kabul edilir. Ancak genellikle anal papilla terimi, “hipertrofik anal papilla” anlamında kullanılır. Anal papilla hipertrofiye uğradığında polipoid bir görünüm kazanır. Hipertrofik anal papilla çoğu zaman kronik anal fissürün 3 ana belirtisinden biri olarak görülür (diğer iki belirti iyileşmeyen, derin, kenarları kalkık fissür (kronik) ve skin tagdır).

Transitional Epitel (Transitional Zone, Pecten): Dentate çizgi ile anokutanöz çizgi arasındaki mukozadır. Nonkeratinize çok katlı yassı epiteldir (nonkeratinized stratified squamous epithelium). Cilt gibi hassastır, dokunsal (tactil) ve nosiseptif (ağrı, kaşıntı) reseptörler bulunur (inferior rektal (pudendal) sinir). Bu yüzden anal fissür çok ağrılıdır, bu bölgeye dikiş konursa ağrı yapar. Melonosit içerir ancak normal ciltten farkı, anodermin cilt eklerini içermemesidir (kıl, ter ve yağ bezi).

Rektum ve Anal Kanalın Arterleri

Süperior Rektal (Hemoroidal) Arter

Süperior rektal arter, inferior mezenterik arterin uç (son) dalıdır. Süperior rektal arter, sigmoid kolon mezosunun içinde ve medial tarafında pelvise doğru iner. S3 vertebra hizasında iki dala ayrılarak, rektumun sağ ve solundan, küçük dallar vererek, internal anal sfinkter hizasına kadar iner. Süperior rektal arter rektumun proksimalini besler.

Middle Rektal (Hemoroidal) Arter

İnternal iliak arterin dalıdır. Rektum distalini besler.

İnferior Rektal (Hemoroidal) Arter

İnternal iliak arterin uç (son) dalı, internal pudendal arterdir. İnternal pudendal arter de 2-3 dala ayrılır ve inferior rektal arter adını alır. İnferior rektal arter, anal kanal, anal kaslar, anal bölge ve çevresindeki kalça cildini besler.

Süperior, middle ve inferior rektal arterlerin uç dalları arasında gelişmiş bir kollateral ağı bulunur. Bu damar ağı, rektumu iskemiye dirençli kılar.

Rektum ve Anal Kanalın Venleri

Superior Rektal (Hemoroidal) Ven

Superior rektal ven, rektum proksimali ve distalini (superior (internal) hemoroidal pleksus aracılığı ile) drene eder. Superior rektal vene sigmoidal venler de katılarak inferior mezenterik ven olarak devam eder.

Middle Rektal (Hemoroidal) Ven

Middle rektal ven, inferior rektal venle birlikte anal kanal, anal kaslar, anal bölge ve çevresindeki kalça cildinin kanını drene eder (inferior (eksternal) hemoroidal pleksus aracılığı ile). İnternal iliak vene katılır.

İnferior Rektal (Hemoroidal) Ven

İnferior rektal ven, midle rektal venle birlikte anal kanal, anal kaslar, anal bölge ve çevresindeki kalça cildinin kanını drene eder (inferior (eksternal) hemoroidal pleksus aracılığı ile). Birkaç dal halinde başlayan inferior rektal ven birleşerek internal pudendal veni oluşturur. İnternal pudendal ven, middle rektal ven ve başka küçük venleri de aldıktan sonra internal iliak ven olarak devam eder.

Rektal Venöz Pleksus (Hemoroidal Pleksus)

Rektum distali ve anüsü drene eden venler iki venöz pleksustan doğar.

• İnternal (süperior) hemoraidal (rektal) pleksus
• Eksternal (inferior) hemoraidal (rektal) pleksus

Süperior ve inferior hemoroidal pleksus arasındaki bağlantılar, portal hipertansiyonda genişleyerek, portosistemik kollateral görevi görürler.

İnternal hemoroidal pleksus, submukozal yerleşimlidir ve anorektal çizginin hemen üzerinde bulunur, süperior hemoraidal (rektal) vene > inferior mezenterik vene > portal sisteme dökülür.

İnternal hemoroidal venlerin genişlemesi, internal hemoroidal hastalığa neden olur. Portal hipertansiyonda, kaval sistem damarlarında venöz kapakçıklar bulunmadığı için, basınç internal hemoroid pleksusa aynen yansır, bu nedenle internal hemoroidal hastalık gelişimine yatkınlık bulunur.

Eksternal hemoroidal pleksus, muskular tabakanın dışında yerleşimlidir ve anorektal çizginin altında bulunur, iki vene drene olur ;

• İnferior hemoroidal (rektal) ven > internal pudendal ven > internal iliak ven > kaval sistem
• Middle hemoroidal (rektal) ven > internal iliak ven > kaval sistem

Eksternal hemoroidal pleksustaki genişlemeler, eksternal hemoroidal hastalığa neden olur.

Rektum ve Anal Kanalın Lenfatik Drenajı

Rektumun lenfatik drenajı arterlere paraleldir.

• Üst ve orta rektumun lenfatiği, yukarıya, inferior mezenterik lenf nodlarına drene olur.
• Alt rektumun lenfatiği hem yukarıya, inferior mezenterik lenf nodlarına, hem de laterale internal iliak lenf nodlarına akar.

Anal kanalın daha karmaşık bir lenfatik drenaj modeli vardır.

• Dentat hattının proksimalindeki lenfatik, hem inferior mezenterik lenf düğümlerine hem de internal iliak lenf düğümlerine akar.
• Dentat hattının distalinde, lenfatik öncelikle inguinal lenf nodlarına akar, ancak aynı zamanda inferior mezenterik lenf nodlarına ve internal iliak lenf nodlarınada drene olabilir.

Rektum ve Anal Kanalın İnnervasyonu (Sinirleri)

Hem sempatik hem de parasempatik sinirler anorektumu innerve eder.

Sempatik sinir lifleri L1 – L3'ten gelir ve preaortik pleksusa katılır. Preaortik sinir lifleri daha sonra aortun altına uzanarak (süperior) hipogastrik pleksusu oluşturur, sonra lifler bir araya gelerek hipogastrik siniri oluşturur, daha sonra tekrar liflere ayrılır ve pelvik pleksusu oluşturmak için parasempatik lifler (nervi errigentes = pelvik splanknik sinirler) ile birleşir.

Parasempatik sinir lifleri (pelvik splanknik sinirler), nervi erigentes olarak bilinir ve S2 – S4 kökenlidir. Bu lifler, pelvik (inferior hipogastrik) pleksusu oluşturmak için sempatik lifleri birleştirir. Sempatik ve parasempatik lifler daha sonra anorektumu ve komşu ürogenital organları besler.

İnternal anal sfinkter, sempatik ve parasempatik sinir lifleri tarafından innerve edilir; her iki tip lif de sfinkter kasılmasını engeller. Eksternal anal sfinkter ve puborektalis kasları,internaliç pudendal sinirin inferior rektal dalı tarafından innerve edilir.

Levator ani, hem internal pudendal sinirden hem de doğrudan S3'ten S5'e dallarından innervasyon alır.

Anal kanala duyusal innervasyonu, pudendal sinirin inferior rektal dalı tarafından sağlanır. Rektum nispeten duyarsız iken dentat çizginin altındaki anal kanal somatik innervasyon alır.

Anal Kanalda Dentat Çizginin Üst ve Altındaki Farklılıklar

Dentat line (linea pectinea), embriyolojik olarak hindgut ile proctodeumun birleşme hattıdır. Bu yüzden dentat çizgi, önemli bir anatomik sınırdır ve bu çizginin altında ve üstünde birçok farklılıklar bulunur.

Kaynaklar

1. Skandalakis JE, Skandalakis PN, Skandalakis LJ, Colon and Anorectum. Surgical Anatomy and Technique (1. Baskı), Sayfa:409.
2. Pelvis Tabanı (Pelvis ve Perineum). Drake LD, Vogl W, Mitchell AWM. Grays Tıp Fakültesi Öğrencileri için Anatomi (1. Baskı). Sayfa 391.
3. Rectum (Pelvis ve Perineum). Drake LD, Vogl W, Mitchell AWM. Grays Tıp Fakültesi Öğrencileri için Anatomi (1. Baskı). Sayfa 397.
4. Anatomy (Anatomy and Physiology of the Anus and Rectum, Volume IV. Chapter 22). Pemberton JH, Meagher AP.  Shackelford’s Surgery of The Alimentary Tract (4th Ed). Sayfa: 275.
5. Embryology and Anatomy. (Colon, Rectum and Anus). Bullard KM, Rothenberger DA. Schwartz's Principlwe of Surgery (8th Ed). Sayfa: 1055.
6. Rectum and Anal Canal (Pelvis and Perineum). Netter F. Atlas of Human Anatomy (7th edition). Plate: 375.