Obezite Cerrahisi

Obezite cerrahisi, bariatrik cerrahi ya da metabolik cerrahi, mide ve ince bağırsaklarda cerrahi değişiklikler yapılarak, kişinin yemesini sınırlayan ve gıdaların eminimini azaltan böylece kilo vermesini sağlayan ameliyatlardır. Cerrahinin, obezlerde en etkili tedavi yöntemi olduğu kanıtlanmış bir gerçektir.

Obezite Cerrahisi, Bariatrik Cerrahi ve Metabolik Cerrahi Aynı Şey Midir?

Her üçü de aynı anlama gelir. Bu cerrahilere, metabolik cerrahi de denmesinin sebebi, fazla kilonun sebep olduğu diyabet, kolesterol-lipid yüksekliği ve hipertansiyonu da iyileştirmesidir. (Bu üç hastalığın birlikte bulunmasına, metabolik sendrom dendiğini hatırlayalım). Yani bariatrik cerrahi, hastaya kilo verdirirken metabolik hastalıkları da düzeltir.

Obezite Cerrahisinin Tipleri (Çeşitleri)

Başlıca 3 çeşittir,

1. Restriktif; gıda alımını kısıtlayıcı (mide küçültücü ameliyatlar)
2. Malabsorbtif; gıda emilimini bozan & engelleyen (ince bağırsakta yapılan değişiklikler)
3. Mikst; her iki özelliği de içeren

Günümüzde gastrik bypass ve sleeve gastrektomi (tüp mide) ameliyatları en sık uygulanan yöntemlerdir.

Obezite Cerrahisi Endikasyonları (Kimler Ameliyat Olmalıdır)

Obezite cerrahisi yapılması için altın standart; BMI > 40 kg/m2 veya BMI > 35 + obezitenin neden sebep olduğu yandaş hastalık bulunması (diyabet, hipertansiyon, hiperlipidemi) ve hastanın diyet ve egzersizle kilo verememiş olmasıdır.

Koroner arter hastalığı, ciddi akciğer yetmezliği, kanserli hastalar, karaciğer sirozu ve portal hipertansiyonu olanlar, alkol ve ilaç bağımlıları, Crohn hastaları ameliyat edilmemeli yada seçici olunmalıdır (relatif kontrendikasyon). 55-60 yaşın üzerindeki hastalarda, kilo kaybı daha az olmakta, tekrar kilo almakta ve daha fazla komplikasyon dolayısıylada daha fazla mortalite görülmektedir.

Son zamanlarda BMI 30-35 kg/m2 + ve yandaş hastalıkları olan hastalarda ameliyata aday olarak kabul edilmektedirler.

Sık Uygulanan Obezite Ameliyatları Nelerdir?

1. Gastrik bypass
2. Sleeve gastrektomi
3. Ayarlanabilir gastrik band (Adjustable gastric band, mide kelepçesi)
4. Biliopankreatik diversiyon + duodenal switch (BPD + DS)

Gastrik Bypass (Roux-en-Y Gastrik Bypass)

Bariatrik cerrahide altın standarttır. Bu ameliyatin iki bileşeni vardır. Midenin ilk kısmından 30-50 ml lik bir poş (kese) hazırlanır. Bu hastanın daha az yemesini ve çabuk doymasını sağlar. İkinci bileşende ise ince bağırsakta bir düzenleme yapılarak (jejunum), özellikle yağ sindirimi ve emilimi azaltılır. Bağırsaktan salgılanan hormonlardaki değişimin etkisi de, çabuk doyma (tatmin) ve daha uzun süre tok hissedilmesini sağlar. Bunun için ince bağırsak Treitz ligamanından 50 cm uzaktan kesilir. Buradaki bağırsağın ucu, hazırlanan mide poşuna dikilir (afferent ans). Afferent yani götürücü ansın uzunluğu 75-150 cm arasında ayarlanır. BMI ne kadar fazla ise afferent ansın uzunluğu o kadar uzun bırakılır.

Bu ameliyat fazla kiloların yaklaşık %60-80’ini verdirir. Ancak teknik olarak gastrik band ve sleeve gastrektomiden (tüp mide) daha karışık ve zor bir ameliyattır yani daha fazla komplikasyon görülür. Vitamin ve demir eksikliğine neden olarak ömür boyu ilaç kullanmak gerekebilir.

Sleeve Gastrektomi (Tüp Mide)

Sleeve’in anlamı, elbise koludur (yen). Laparoskopik sleeve gastrektomide, uzunlamasına, midenin %80’i çıkarılarak, mide bir tüp şeklini alır. Mide küçüldüğü için hasta daha az yer ve daha çabuk doyar. Bağırsaktan salgılanan hormonlardaki değişimin etkisi de, çabuk doyma (tatmin) ve daha uzun süre tok hissedilmesini sağlar.

Bu ameliyat fazla kiloların yaklaşık %40-60’ını verdirir. Ancak teknik gastrik bypass’dan daha basit ve kolay bir ameliyattır yani daha az komplikasyon görülür.

Tüp mide ameliyatının dezavantajı, mide çıkarıldığı için eski anatomiye geri döndürme şansı yoktur (nonreversible). Uygun teknikle yapılmazsa hasta kilo veremeyebilir. Bu ameliyat da vitamin ve demir eksikliğine neden olabilir.

Ayarlanabilir Mide Bandı (Mide Kelepçesi, Kum Saati Mide)

Midenin ilk (üst) kısmına şişirilebilir bir bant yerleştirilir. Böylece bantın üstünde küçük bir mide poşu elde edilir. Mide kelepçesini şişirilmesini sağlayan rezervuar ciltaltına yerleştirilir. Bant serum fizyolojik ile şişirillerek ve ya söndürülerek, üstteki mide poşundan alt tarafa geçişin çapı ayarlanır. Küçük mide hastanın kolay doymasını ve az yemesini sağlar.

Avantajları: Bu ameliyat fazla kiloların yaklaşık %30-50’sini verdirir. Teknik olarak en basit dolayısı ile erken dönemde komplikasyonu en az olan obezite ameliyatıdır. Geri dönüştürülebilir bir ameliyattır (bant sökülebilir). Vitamin ve demir eksikliği de en az görülen ameliyat tekniğidir.

Dezavantajları: Mide bandı, daha yavaş ve daha az kilo verdirir. Bant vücut için yabancı bir cisimdir. Bant yerinden kayabilir, mideyi zaman içinde delebilir. Reflüye neden olabilir. Bu uzun dönem komplikasyonları nedeniyle, hastaların yaklaşık yarısında bantın tekrar sökülmesi gerekir. Bu yüzden bu ameliyat yerini, sleeve gastrektomiye bırakmıştır.

Biliopankreatik Diversiyon + Duodenal Switch (BPD/DS)

Bu ameliyatın 3 bileşeni vardır. Birincisi sleeve gastrektomi yapılır (tüp mide, hastanın yemesini azaltır); ikincisi ince bağırsakların yarısı bypass edilir yani sindirim dışı bırakılır, üçüncüsü gıdalar, sadece yaklaşık 70 cm lik kısımda safra ve pankreas sıvısı ile karışır (yağ ve protein emilimini bozar).

Avantajları: Diğer ameliyatlar içinde en fazla kilo verdiren ve diyabet vekomplikasyonlarını en iyi kontrol altına alan ameliyatır. Fazla kiloların yaklaşık %70 ini verdirir.

Dezavantajları: Karmaşık bie ameliyattır. Laparoskopik olarak yapılması zordur. Bu nedenlerle komplikasyon ve mortalite oranları daha yüksektir. Protein emilimindeki bozulma ciddi sorun yaratabilir. Demir emiliminin yanında kalsiyum ve yağda eriyen vitaminlerin de emilimi hemen her hastada bozulur (A,D,E,K) ve hastanın sürekli ilaç kullanması gerekir.

Kaynaklar

1. SAGES (Amerikan Gastrointestinal ve Endoskopik Cerarrahlar Derneği), Laparoskopik Bariatrik Cerrahi Klinik Uygulama klavuzu
2. ASMBS, Amerikan Metabolik ve Bariatrik Cerrahi Derneği. Bariatrik Cerrahi Prosedürleri.
3. SAGES 2012 abstract archive (Amerikan Gastrointestinal ve Endoskopik Cerarrahlar Derneği), Alisha Skinner, BA, Brent Tatsuno, BS, Yosuke Mitsugi, MD, Edwin A Takahashi, BS, Michael Tom, BA, James Davis, PhD, Daniel Murariu, MD MPH, Racquel S Bueno, MD FACS, Cedric S Lorenzo, MD, Sleeve Gastrectomy Versus Roux-en-Y Gastric Bypass: A Retrospective Review of Weight-loss and Resolution of Co-morbidities.
4. Schauer PR, Ikramuddin S, Hamad G, Eid GM, Mattar S, Cottam D, Ramanathan R, Gourash W. Laparoscopic gastric bypass surgery: current technique. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2003 Aug;13(4):229-39. PubMed PMID: 14561251.