Barrett Özofagus

Sürekli asite maruz kalan özofagus mukozası, ince bağırsak (birazda mide) mukozasına dönüşür (intestinal metaplazi), buna Barrett özofagus denir. Barrett özofagusu sıklıkla uzun süreli gastroözofageal reflü hastalığı (GÖRH) olan insanlarda gelişir.

İntestinal metaplaziyi biraz daha açalım; normalde çok katlı yassı epitel olan distal özofagus mukozasının, intestinal veya mide mukozası özelliklerini içeren kolumnar epitele dönüşmesidir. Dönüşen epitel < 3 cm ise kısa segment Barrett özofagus, >3 cm ise uzun segment Barrett özofagus, olarak sınıflanır.

Barrett özofagus çepeçevre gelişebildiği gibi, dilsi uzantılar şeklinde de gelişebilir. Bazan de mikst olarak, hem çepeçevre hem de dilsi uzantılar şeklinde oluşur.

Barrett özofagusunda, özofagus kanseri gelişme riski ile yükselir (adenokarsinom). Risk az olmakla birlikte (yıllık % 0,5), prekanseröz hücreler için (displazi) düzenli muayene yapmak önemlidir (endoskopi kontrolleri). Prekanseröz (kanser öncesi) hücreler keşfedilirse, özofagus kanserini önlemek için tedavi edilebilirler.

Barrett özofagusunun ilaç ya da diyetle tedavisi yoktur (iyileşmesini sağlamaz). Gastroözofageal reflü tedavisi, Barrett mukozasının gelişimini durdurur ya da yavaşlatır (Diyet, ilaç veya antireflü cerrahi).

Barrett özofagusta displazinin varlığı ve derecesi uygulanacak tedavi şeklini belirler. Non-displazik ve düşük dereceli displazi olan vakalarda tıbbi tedavi, antireflü cerrahisi veya ablasyon yöntemleri tercih edilmelidir( Ablasyon; Barrett mukozasının endoskopik rezeksiyonu (çıkarılması) veya, radyofrekans ablasyon ve diğer yöntemlerle yakılması kast edilmektedir). Yüksek dereceli displazi ve adenokanser vakalarında özofajektomi doğru tercihtir. (3)

Barrett Özofagus Epidemiyolojisi - Sıklığı

Barrett özofagus 40-60 yaşlar arası sık görülür (ortalama yaş 55), çocuklarda nadirdir. Barrett özofagus erkeklerde 2-3 kat daha sıktır.

Barrett özofagus; endoskopi yapılan hastaların %1-2 sinde, gastroözofageal reflüsü olanların % 8-20’sinde, özofajit tanısı konan hastaların %30-40 ında teyid edilir (patoloji) (3).

Barret Özofagusa Neden Olan Risk Faktörleri

• Gastroözofageal Reflü: Reflünün şiddeti ile Barrett özofagus gelişme riski doğru orantılıdır
• Santral (Abdominal) Obezite: Muhtemelen gastroözofageal reflüyü artırarak
• Aile Öyküsü: Özofagus adenokarsinomu olan hastaların 1. Derece akrabalarında % 30 civarında Barrett özofagus saptanmıştır (1)
• Sigara

Barrett Özofagusta Klinik

• Barrett özofagusun kendisi (intestinal metaplazi) semptoma (şikayete) neden olmaz
• Barrett özofagusta, semptomlar gastroözofageal reflüye bağlıdır
  • Yanma, regürjitasyon
  • Disfaji, odinofaji (özofagusta darlık, ülser)
• Uzun segment Barrett özofagusta reflü semptomları daha belirgin, kısa segment Barrett özofagusta semptomlar daha siliktir.

Barrett Özofagusun Tanısı

Önce bazı tanımlamaların bilinmesi gerekir.

Gastoözofageal Bileşke (GEJ, GastroEsophageal Junction) (5, 6)

• Özofagusun bittiği, midenin başladığı hattır.
• Burası gastrik foldların bittiği hattır
• Özofagusun bu kesimindeki uzunlamasına seyreden ince damarlar da bu hatta biter (palisade longitudinal vessels (palisade: kazıklı çit))
• Sınır biraz zor ayırt edilir (bu sınırı tecrübeli endostkopist daha kolay ayırt edebilir)

Z-Çizgisi (Skuamokolumnar Bileşke, Squamo Columnar Junction, SCJ, Z-line) (5, 6)

• Özofagusun skuamoz mukozası ile yine özofagusun kolumnar mukozasının birleştiği hattır
• Z çizgisi ile GEJ arasındaki mesafe 3-10 mm dir (yani özofagusun kolumnar mukozasının yüksekliği).
• Sınır belirgindir (bu sınırı herkes ayırt edebilir)

Özofagusun Kolumnar Mukozası

• Z çizgisi ile GEJ arasındaki mesafedir 3-10 mm dir
• Kolumnar epitelin 10 mm den fazla olması Barrett özofagusu düşündürür (kesin tanı biyopsi > patoloji ile konur)

Barrett Özofagus

• Endoskopide Z çizgisinin, gastroözofageal bileşkeden 10 mm’den daha yukarıda olması ile tanınır (burasının 3-10 mm olduğunu hatırlayın!). Diğer bir deyişle özofagusun kolumnar epitelinin 10 mm den uzun olması Barrett özofagusu düşündürür.
• Patolojide
  • ACG ye Göre: Kolumnar epitelde intestinal metaplazi + goblet hücreleri görülmeli (intestinal mukoza) (ACG: American College of Gastroenterology)
  • BSG ye Göre: Kolumnar epitelde intestinal metaplazi + kardiak-oksintik mukoza hücrelerinin görülmesi yeterli (kardiak tipte mukoza) (goblet hücreleri görülmese de olur) (BSG: British Society of Gastroenterology)
• Uzun Segment Barrett Özofagus: Çepeçevre 3 cm den uzun Barrett mukozası
• Kısa Segment Barrett Özofagus: Çepeçevre 3 cm den kısa Barrett mukozası
• Özofagus mukozası açık renklidir (beyaz-pembe). Özofagusun kolumnar epiteli ve Barrett epiteli endoskopide somon rengi görünür (Barrett mukozası bir ton koyudur).

Barrett Özofagus’un Standardizasyonu ve Prag C&M Kriterlerinin Geliştirilmesi

Kısa ve uzun segment Barrett özofagus tanımı 1998 de netleştirilmiştir (Sharma P. (Amerikalı Gastroenterolog) ve Arkadaşları). Sharma ve arkadaşları, Barrett mukozasının uzunluğu (yüksekliği) çepeçevre 3 cm den kısa ise kısa segment Barrett, 3 cm den uzunsa uzun segment Barrett özofagus olarak standardizasyon yapmışlardır (7).

Ancak Barrett mukozası çepeçevre olabildiği gibi yukarı doğru dilsi çıkıntılar şeklinde veya mikst tipte de olabilir (çepeçevre Barrett + dilsi çıkıntılar). Yine Sharma ve arkadaşları 2004 de, Prague sınıflamasını tanımlamışlardır. Geliştirilen kriterler Prag C & M Kriterleri olarak adlandırılmıştır çünkü ilk olarak Eylül 2004 de, Prag’daki bir toplantıda sunulmuştur (Birleşik Avrupa Gastroenteroloji Haftası, United European Gastroenterology Week). Sınıflama 2006 yılında “Gastroenterology” dergisinde yayımlanmış ve popülarize olmuştur (8).

Barrett Özofagusta Prag Kriterleri (The Prague C & M Criteria)

Prag Kriterleri, Barrett özofagus raporlanırken kullanılan endoskopik bir derecelendirme sistemidir. Prag kriterinde Barrett mukozasının çepeçevre boyu (C) ve en uzun dil boyu (M) ölçülerek belirtilir.

• C (Circumferential Extend): Barrett mukozasının çepeçevre yüksekliği
• M (Maximum Extent): Barrett mukozasının en uzun dilinin yüksekliği
• Örneğin çepeçevre Barrett mukozasının yüksekliği 3 cm ve en uzun dilin yüksekliği (uzunluğu) 5 cm ise; Prague C3M5 diye raporlanır.

C ve M yi hesaplamak ve diyafram hernisini belirlemek için, endoskop geri çekilirken aşağıdaki ölçümler yapılır (kesici dişlerden itibaren, cm olarak).

• Diyafram (diyafragmatik kıskaç)
• Gastroözofageal bileşke (GEJ)
• Skuamokolumnar bileşke (Z çizgisi)
• Barrett mukozasının çepeçevre başladığı ve bittiği hiza (C)
• Barrett mukozasının başladığı ve en derine ulaştığı dil hizası (M)
• Reflü Özofajitte Los Angeles Sınıflaması
• Barrett özofagusta kullanılan “Prag Sınıflaması” ile Reflü Özofajitte kullanılan “Los Angeles Sınıflaması” nı karıştırmamak gerekir.

Reflü Özofajitte Los Angeles Sınıflaması

LA Grade A: 5 mm’den kısa, bir ya da daha fazla mukozal lezyon (erozyon-ülser).
LA Grade B: 5 mm’den uzun, bir ya da daha fazla mukozal lezyon (erozyon-ülser).
LA Grade C: Lezyon (erozyon-ülser), iki veya daha fazla mukozal katlantı (tepesi) boyunca devam eder. Ancak lezyon, özofagus çevresinin en fazla % 75'inde devam eder.
LA Grade D: Lezyon (erozyon-ülser), özofagus çevresi boyunca, % 75'den fazla devam eder. (9)

Barrett Özofagusun Takibi

Özofagus adenokarsinom riskini artıran faktörlerler dahil aşağıdaki durumlarda Barrett özofagus belli aralıklarla endoskopi + biyopsi ile takip edilmelidir (American Gastroenterological Association Önerileri /Amerikan Gastroenteroloji Derneği)) (4)

• Birinci derece akrabada Özofagus adenokarsinomu ya da Barrett özofagus öyküsü
• Hiatal herni
• Yaş > 50
• Erkek hasta
• Kronik gastroözofageal reflü
• Santral obezite
• Sigara kullanımı

Barrett Özofagus Tedavisi

Barrett Özofagusta Tedavi Seçenekleri

• Reflünün tedavisi (Reflü durursa, Barrett gelişimi de durur)
  • Diyet ve hayat tarzı değişikliği
  • Antireflü cerrahi (En çok da Nissen fundoplikasyonu)
• Barrett özofagusu ortadan kaldırmaya yönelik tedaviler
  • İntestinal metaplazinin ablasyonu (yok edilmesi)
    • Radyofrekans ablasyon (RF, endoskopik)
    • Fotodinamik terapi
    • Argon plazma koterizasyon
• Endoskopik mukozal rezeksiyon (High grade displazi, intramukozal kanser, adenokanserde)
• Özofajektomi (High grade displazi, intramukozal kanser, adenokanserde)

 

Barrett Özofagusta Diyet ve Hayat Tarzı Değişikliği

• Diyet; aşağıdaki gıdalar kesilmelidir.
  • Yağlı gıdalar: Özellikle yanmış yağ (kızartma), yağlı süt, krema, pasta, cips vb
  • Çikolata: İçindeki yağ ve kakao (çikolata)
  • Kafeinli İçecekler: Çay, her türlü kahve (Türk kahvesi, Nescafe, French press, espresso ve diğerleri)
  • Alkol ve sigara
  • Baharat; özellikle acı kırmızı biber, karabiber, bazan nane.
  • Sarımsak, soğan, prasa, domates, patlıcan.
  • Domates, domates sosu, salça
  • Turunçgiller ve suları; portakal, mandalin, limon, greyfurt, kamkat, turunç, bergamot.
  • Ceviz, fındık, fıstık, ay çekirdeği gibi yağlı kuruyemişler
  • Gazlı içecekler: Kola, gazoz, soda
  • Hazır meyve suları; portakal, vişne, kayısı, şeftali suyu ve benzerleri
  • Bu listede olmayan ama reflüye neden olan tüm gıdalardan kaçınılmalıdır.
  • Az yemeli (mideyi tam doldurmamalı), yatmadan en az 3 saat önce yemeyi bırakmalıdır
  • İlaçlar susuz yutulmamalıdır
  • Gece yatarken sürekli reflünüz oluyorsa yerçekiminden faydalanın. Yatağınızın ayaklarına takoz ya da tuğla koyarak baş kısmını 15-20 cm kaldırın. Yatağınızı yükseltemiyorsanız, baza ile yatak arasına üçgen şeklinde sünger koyarak bel kısmına kadar açılandırın, yükseltin. Süngeri, sanayideki süngercilerden hazırlatabilirsiniz. Başı sadece yastıkla yükseltmek işe yaramaz.
  • Sol tarafa yatmak reflüyü azaltır
• Kilo vermek; belkide bu sayılan hayat tarzı değişikliklerinin en önemlisidir
• Barrett Özofagusta Bitkisel Tedavi
  • Yarım yağlı süt
  • Sakız çiğnemek
  • Meyan kökü
  • Papatya
  • Hatmi (hibiskus)
• Barrett Özofagusta İlaç Tedavisi
  • Proton pompa inhibitörleri (PPI): Omeprazol, esomeprazol, lansoprazol, rabeprazol gibi PPI leri, H-2 blokerlerden daha güçlüdürler ve yemek borusundaki hasarın iyileşmesine imkan verirler. Bu ilaçların uzun süre kullanımı B-12 eksikliğine neden olur.
  • H2 blokerleri: Mide Asit Üretimini Azaltan İlaçlardır. Famotidin, ranitidin gibi H-2 blokerlerinin etkisi antiasitler kadar hızlı başlamaz ama, daha uzun süre, yaklaşık 12 saat kadar mide asidini %70 oranında azaltırlar.
  • Antiasitler (mide asitini nötralize eden ileçlar): Gaviscon, Rennie, Talcid gibi ilaçlar şikayetlere hemen etki ederler. Ancak bu ilaçlar inflame yemek borusunu iyileştiremezler. Bu ilaçların fazla kullanımı ishal ya da kabızlık gibi yan etkilere sebep olabilir.
• Barrett Özofagusta (Reflüde) Antireflü Cerrahi: Eğer reflü hayat tarzı değişikliği + diyet + ilaç ile düzelmiyorsa, antireflü cerrahi endikasyonu doğar. En sık laparoskopik Nissen fundoplikasyonu uygulanır.

Barrett Özofagusu Ortadan Kaldırmaya Yönelik Tedaviler

Radyofrekans Ablasyon (RFA): Endoskopik bir yöntemdir. Endoskopun çalışma kanalından içeriye RF ablasyon için üretilmiş özel bir kateter yerleştirilir (RFA endoscopic catheter). Bu kateterin ucu esnek spatula şekindedir ( bakır çizgili elektrod). Barrett mukozası yakılır, derindeki dokular minimum zarar görür.

Fotodinamik Terapi (PDT): Endoskopik bir yöntemdir. Burada lazer ışını kullanılır. Normal dokuya zarar vermeden Barrett mukozası hücreleri öldürülür. İşlemden önce hasta, Photofrin isimli ilacı alır, böylece hücreler lazer ışığına daha duyarlı hale gelir.

Endoskopik Sprey Kriyoterapi: Barrett mukozası endoskopik olarak dondurulur ve yok edilir. Endoskoptan soğuk azot veya soğuk karbon dioksit gazı kullanılır yeni bir tekniktir.

Endoskopik Mukozal Rezeksiyon (EMR): “Endoskopik rezeksiyon” da deniyor ama “endoskopik mukozal rezeksiyon” daha doğru bir isimlendirmedir. Mukozal rezeksiyonda, hasta mukoza, yuvarlak adacıklar şeklinde parça parça çıkarılır. Tekniği şöyledir; çıkarılacak kısımda, mukoza altına serum fizyolojik enjekte edilerek şişirilir ( mukoza kas tabakasından uzaklaşmış olur). Şişen (kalkan) mukoza kısmı endoskopun dışına takılı bir borunun içine çekilir ve bir bant atılır (bant ligasyonu). Sonrada bir metal snare (kement) bandın altından boğularak ve koterize edilerek kesilir (bant, çıkarılan mukozada kalır). Bu işlem, tüm hasta mukoza çıkarılana kadar tekrarlanır. Çıkarılan hasta mukoza parçaları patolojiye gönderilir.

Segmenter Özofajektomi: Barrett özofagusta şiddetli displazi varsa ya da adenokanser gelişmişse, lezyonun altından ve üstünden kesilerek özofagusun hasta kısmı çıkarılır.

Video: Barrett Özofagusta Endoskopik Mukozal Rezeksiyon (Mayo Clinic)

Kaynaklar

1. Barrett's esophagus: Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis. Stuart J Spechler, UpToDate (Ocak 2020)

2. Barrett's Özofagus. Levent DEMİRTÜRK, Turkiye Klinikleri J Gastroenterohepatol-Special Topics. 2011;4(2):26-40

3. Barrett Özofagusu. Fatma Hüsniye DİLEK, Osman Nuri DİLEK, Turkiye Klinikleri J Gen Surg-Special Topics. 2012;5(3):44-52

4. Barrett's Esophagus: Symptoms, Causes, and Treatments, Nayana Ambardekar,  WebMD (webmd.com), 16 Eylül 2019

5. Cardiac mucosa at the gastroesophageal junction: An Eastern perspective. Ahrong Kim, Won-Young Park, Nari Shin, Hyun Jung Lee, Young Keum Kim, So Jeong Lee, Cheong-Soo Hwang, Do Youn Park, Gwang Ha Kim, Bong Eun Lee, Hong-Jae Jo,World J Gastroenterol. Aug 14, 2015; 21(30): 9126-9133

6. Detailed features of palisade vessels as a marker of the esophageal mucosa revealed by magnifying endoscopy with narrow band imaging. Y. Kumagai, M. Yagi, J. Aida, H. Ishida, S. Suzuki, T. Hashimoto, Y. Amanuma, M. Kusano, S. Mukai, S. Yamazaki, M. Iida, T. Ochiai, M. Matsuura, K. Iwakiri, T. Kawano, Y. Hoshihara, K. Takubo. Diseases of the Esophagus, Volume 25, Issue 6, 1 August 2012, Pages 484–490.

7. Short segment Barrett's esophagus--the need for standardization of the definition and of endoscopic criteria. Sharma P, Morales TG, Sampliner RE. Am J Gastroenterol. 1998 Jul;93(7):1033-6.

8. The development and validation of an endoscopic grading system for Barrett's esophagus: the Prague C & M criteria. Sharma P, Dent J, Armstrong D, Bergman JJ, Gossner L, Hoshihara Y, Jankowski JA, Junghard O, Lundell L, Tytgat GN, Vieth M. Gastroenterology. 2006 Nov;131(5):1392-9. Epub 2006 Aug 16.

9. Reflux Esophagitis: Los Angeles Classification, ec - Endoscopy Campus (endoscopy-campus.com) (Ocak 2020)