Korozif Özofajit (Özofagus Yanığı, Kostik İçilmesi)

Kostik; yakıcı, aşındırıcı maddedir, genellikle kuvvetli asit ya da bazdır. Çocuklar kostiği yanlışlıkla içer ve tadını anlayınca bırakır, bu yüzden az miktarda içerler. Genç ya da erişkinler genellikle intihar maksatlı olarak kostik içtikleri için daha bol miktarda içerler. Alkaliler (bazlar) miktar olarak daha çok içilir, asitler ise içer içmez ağız ve yutakta (farinks) yanık ve ağrıya neden olduğu için daha az içilir. Kostik içildiğinde akut dönemde yemek borusu ve midede perforasyona (delinmeye) neden olur. Perforasyon olmazsa kronik dönemde, özofagus darlığı gelişerek, yutma güçlüğüne neden olabilir (1).

En Çok İçilen Asitler: Kireç çözücü, porçöz (nitrik asit), kezzap (nitrik asit), zaç yağı (sülfürik asit)

En Çok İçilen Bazlar: Çamaşır suyu (sodyum hipoklorit), yağ çözücü (sodyum hidroksit), lavabo açıcı (sodyum hidroksit), endüstriyel deterjanlar (örn. araba yıkama şampuanı, sodyum hidroksit).

Kostiğin oluşturduğu zararın şiddeti şunlara bağlıdır;

1. Kostiğin miktarı,
2. Özelliği ve konsantrasyonu (yoğunluğu),
3. Dokulara temas süresi.

Asit ve bazların hasar mekanizmaları da farklıdır.

• Bazlar dokuyu eritir ve daha kolay perforasyona yol açar.
• Asitler koagülasyon nekrozu denen bir hasara neden olurlar, bu da asitin dokuya nüfuzunu sınırlar ve perforasyon daha zor gelişir.

Kostik Hasarının Akut ve Kronik Fazları

• Akut faz; kostik içilir içilmez ortaya çıkan hasardır. Perforasyon gelişebilir.
• Kronik faz; striktür (darlık) ve faringeal yutma güçlükleri ortaya çıkabilir.

Korozif Özofajitte Belirti, Bulgular ve Tanı

Semptomların şiddeti, özofagustaki yanığın ağırlığı ve yaygınlığı ile doğru orantılıdır.

Ağız ve boğaz muayenesinde kostiğin içildiği anlaşılabilir. Ağızda yanığın olması özofagus hasarının da olduğunu göstermez. Tersi, yani özofagusta lezyon varken, ağız ve farinkste lezyon görülmeyebilir. Bu yüzden emin olmak için erken dönemde endoskopik muayene önerilir. Ancak endoskopi sırasında perforasyon olmaması için, özofagus proksimalinde lezyon görülünce bunun ilerisine geçilmez.

Akut Dönemdeki Belirtiler

• Ağızda ağrı, acıma
• Yutkunmada ağrı
• Retrosternal ağrı
• Hipersalivasyon (tükürükte artma)
• Disfaji (ağrılı yutma)
• Kanama
• Kusma
• Solunumla ilgili (asğirasyon)
  • Laringospazm
  • Larinks ödemi
  • Akciğer ödemi

Kronik Dönemdeki Belirtiler

Özofagusta oluşan fibrozise bağlı striktür (darlık) gelişimine bağlıdır. Özofagustaki darlık, disfajiye neden olur. Striktürlerin %60’ ilk bir ay içinde, %80’i ikinci ay içinde gelişir. 8 aya kadar darlık (disfaji) gelişme riski sürer. 8. Aydan sonra darlık gelişmesi beklenmez (2).

Korozif Özofajit Sınıflaması (Derecelendirme)

 

Endoskopik Derecelendirme (Grade) (Zargar Sınıflaması)

• Grade 0: Normal
• Grade 1: Mukozada ödem ve hiperemi
• Grade 2A: Yüzeysel lokalize ülserler, kanama, eksüdalar
• Grade 2B: Derin fokal veya çepeçevre ülserler
• Grade 3A: Fokal nekroz + multipl ve derin ülserasyonlar veya küçük dağınık nekroz bölgeleri
• Grade 3B: Yaygın nekroz
• Grade 4: Perforasyon (3).

Tomografik Derecelendirme (Grade)

• Grade 1: Özofagus duvarında belirgin ödem yok (Özofagus duvar kalınlığı normal yani < 3mm) (Endoskopik olarak Grade 0 - 2a yanıklara karşılık gelir)
• Grade 2: Özofagus duvarında ödem (> 3 mm), periözofageal yumuşak dokuda inflamatuar değişimler yok.
• Grade 3: Özofagus duvarında ödem, periözofageal yumuşak dokuda inflamatuar değişimler var. Doku sınırları net seçilebiliyor.
• Grade 4: Özofagus duvarında ödem, periözofageal yumuşak dokuda inflamatuar değişimler var. Doku sınırları net seçilemiyor ya da özofagus inen aort çevresinde lokalize sıvı koleksiyonları (4).

Koroziv Özofajitte Tedavi

Hasta Ne Zaman Evine Gönderilebilir

Herhangi bir şikayeti olmayan, ağız ve boğaz muayenesinde yanık belirtisi görülmeyen, yanlışlıkla az miktarda (< 200 ml) zayıf asit ya da zayıf baz içimi öyküsü olanlar endoskopi yapılmaksızın taburcu edilebilir.

Semptomatik Hastalar ve Ciddi Kostik İçimleri

Ağız ve boğazda yanık olan, kuvvetli asit yada baz içen, kuvvetli asit ya da baz olmasa da 200 ml den fazla içimler yatırılarak hastanede takip edilmelidir. Ciddiyetine göre yoğun bakımda da takip edilebilir (Endoskopik ve tomografik derecelendirmeyi inceleyin).

Asit İçene Baz, Baz İçene Asit İçirmek: Bazı kaynaklarda belirtilen şu görüş geçerliliğini yitirmiştir; “ Baz içildiğinde, zayıf asitler; sirke, limon suyu ya da portakal suyu, bazı nötralize eder ve faydalıdır. Asit içildiğinde, zayıf bazlar; süt, yumurta beyazı ya da antiasit şurup-tablet verilmesi asiti nötralize eder ve faydalıdır. “ Bu görüşün yanlış oluşunun nedeni şudur; kostik içildiğinde hasar hemen ortaya çıkar. Aradan biraz zaman geçtikten sonra zayıf asit ya da baz içirmenin bir etkisi olmaz. Bununla birlikte nötralizasyon sırasında ortaya çıkan ısı, hasarı artırabilir.

Hastayı Kusturmak: Hasta kusturulmamalıdır, çünkü özofagus yeniden aynı kimyasala maruz kalır. Bu yüzden hastalara emetik (kusturucu) maddeler verilmesi veya zorla kusturulması doğru değildir.

Kortikosteroid Verilmesi: Etkinliği gösterilmemiştir, verilmemelidir.

Destek Tedavisi

• Solunum Desteği: Hava yolunun açık tutulması, oksijen verilmesi gerekirse entübasyon.
• IV Sıvı Resüsitasyonu
  • Hastanın değerlendirmesi (endoskopi, tomografi) bitene kadar oral gıda verilmez.
  • Nazogastrik sonda takılmamalıdır çünkü öğürme ve kusmaya neden olabilir. Yaralanmanın perforasyona dönüşmesini kolaylaştırabilir.
• Ağrı Tedavisi
• Gastrik Asitin Baskılanması: IV proton pompa inhibitörleri kullanılabilir.
• Antibiyotik: Perforasyon varlığında geniş spekturumlu antibiyotikler kullanılmalıdır.

Transmural Nekroz ve Perforasyonda Tedavi

Özofagus perforasyonu mediastinite, mide perforasyonu peritonite neden olur. Her iki durumda da acil cerrahi gerekir. BT de özofagus ve midede transmural nekroz görülmesi de acil cerrahi endikasyonudur.

• Endoskopik Vakum Terapi: Bazı durumlarda özofagus lümenine ve perforasyondan lümen dışına sünger koyarak yapılan vakum tedavisi (VAC) başarılı olur (süngerler 3 günde bir değiştirilir) (5).
• Özofajektomi: Özofajektomi (+- gastrektomi) + servikal özofagostomi (tükrük fistülü) + beslenme jejunostomisi ya da gastrostomisi
• Gastrektomi: Perforasyon ve nekroz mide ile sınırlı ise gastrektomi + özofagojejunostomi yapılabilir.
• Bazı durumlarda duodenum (pankretikoduodenektomi), pankreas (pankreatektomi), ince bağırsak, kolon ve dalak eksizyonu da gerekebilir.

Özofagus Darlığı (Striktür) Tedavisi

Kronik dönemde darlıklar dilatasyon ya da cerrahi ile tedavi edilir.

Endoskopik Tedavi

• Endoskopik dilatasyon için genellikle 3-6 hafta beklenir
• Korozif özofagus darlıklarında endoskopik dilatasyonun başarısı düşük (%50), perforasyon riski ise yüksektir. (Diğer benign darlıklara göre (örn reflüye bağlı))
• Stent Konması: Darlık gelişimini önlemek için stentleme, kalıcı stentleme rutin olarak önerilmiyor.

Cerrahi Tedavi

• Endoskopik girişimler başarısız olduğunda cerrahi gerekir
• Hasarlı özofagus çıkarılır (özofajektomi). Rekonstrüksiyon için; özofagogastrik anastomoz veya kolon interpozisyonu uygulanabilir.
• Distal özofajektomi + mide çekilmesi (gastrik pull-up, gastrik transpozisyon > mide sağlamsa)
• Transhiatal özofajektomi + servikal özofagugastrostomi (gastrik pull-up, gastrik transpozisyon > mide sağlamsa)
• Kolonik interpozisyon (özofagokoloplasti): Mide kullanılamayacaksa (hasar büyükse).
• Elektif cerrahinin 6 aydan sonra yapılması önerilir

Faringo-Özofageal Darlıkların Tedavisi

• Tedavileri özofagus darlıklarının tedavisinden daha zor ve karmaşıktır
• Antegrad Dilatasyon: Genellikle başarısız olur
• Retrograd Dilatasyon: Önce gastrostomi açılır, endoskop mideden özofagusa ilerletilir
• Cerrahi Rekonstrüksiyon: Özofagoplasti, pektoralis majör ve sternokleidomastoid myokutanöz flep, faringoplasti + trakeostomi seçenekler arasındadır

Referanslar

1. Caustic Injury, Esophagus and Diaphragmatic Hernia, JH Peters, TR DeMeester. Kitap: Schwartz’s Principles of Surgery, editör; FC Brunicardi, 8. baskıMcGraw-Hill, sayfa; 908-911.

2. Caustic esophageal injury in adults, George Triadafilopoulos. UpToDate (Jan 09, 2019)

3. The role of fiberoptic endoscopy in the management of corrosive ingestion and modified endoscopic classification of burns. Zargar SA, Kochhar R, Mehta S, Mehta SK Gastrointest Endosc. 1991;37(2):165.

4. Role of endoscopy in caustic injury of the Esophagus. Methasate A, Lohsiriwat V. World J Gastrointest Endosc. 2018 Oct 16;10(10):274-282.

5. Endoscopic continuity-preserving therapy for esophageal stenosis and perforation following colliquative necrosis. Kuehn F, Klar E, Schwandner F, Alsfasser G, Gock M, Schiffmann L. Endoscopy. 2014;46 Suppl 1.