Safra Kesesi ve Safra Yolu Hastalıklarına Giriş

Giriş

Safra kesesi ve safra yolu hastalıkları sık görülen hastalıklardır.

Safra kesesi hastalıkları içinde en sık görüleni safra kesesi taşıdır (kolelitiazis). Safra kesesi taşları (kolelitiazis) karın ağrılarına ve akut kolesistite neden olabilir (safra kesesi iltihabı). Akut kolesistit tedavi edilmezse (antibiyotik, ameliyat), safra kesesinde kangren, ampiyem (safra kesesi içinde pü-iltihap birikimi) ve perforasyona (delinme) neden olabilir. Safra kesesi taşları, safra yoluna düşerse, tıkanma sarılığına (obstrüktif ikter) ve (bilier) pankreatite neden olur. Yaşlı ve düşkün kişilerde, nadir olsa da, safra kesesi taşı olmaksızın safra kesesi iltihabı (akalküloz kolesistit) görülebilir, oldukça tehlikelidir (kolayca delinir). Nadiren safra kesesi düzgün çalışmaz ve karın ağrısına neden olur (biliyer diskinezi). Safra kesesi polipleri genellikle ultrasonografi yapılırken tesadüfen saptanırlar. Safra kesesi polipleri bazı görüşlere göre 7 mm, bazılarına göre 10 mm den büyükse kolesistektomi uygulanır.

Safra yolu hastalıkları içinde en sık görüleni, safra yolu taşlarıdır (koledokolitiazis). Safra yolu taşlarının kökeni hemen her zaman, safra kesesinden düşen taşlardır (sekonder koledok-safra yolu taşları), nadiren safra yolunun içinde sıfırdan gelişir (primer koledok-safra yolu taşları). Safra yolu taşları (koledolkolitiazis), sarılığa (safra yolu tıkanmasına bağlı), kolanjite (safra yolu iltihabı) ve pankreatite neden olabilir (ampullaya oturan taş). Safra yolu darlıkları en sık, günümüzde fazlaca yapılan safra kesesi ve safra yolu ameliyatlarına bağlı olarak gelişir. Primer sklerozan kolanjitte intrahepatik (karaciğer içindeki) ve/veya extrahepatik (karaciğer dışındaki) safra kanallarında multifokal (pek çok) darlıklar ile beraber normal veya hafif dilate bölümler birlikte görülür, otoimmun bir hastalıktır (vücut kendi dokularına saldırır).

Ekstrahepatik (karaciğer dışı) safra yolu kanserleri geleneksel olarak üçe ayrılır; safra kesesi, ekstrahepatik safra yolları ve ampulla Vater kanserleri. Safra kesesi kanserleri nadir görülürler ancak ölümcül kanserlerdir. Gelişmiş görüntüleme yöntemlerine rağmen safra kesesi kanserlerinin yaklaşık yarısı hala kolesistektomi ameliyatı sırasında saptanabilmektedir. Safra yolu kanserlerinin (kolanjiokarsinom) %5-10 u intrahepatik, %90-95 i ekstrahepatik safra yollarında görülür. Safra yolu kanserinin en tipik bulgusu ağrısız sarılıktır.

Safra Kesesi ve Safra Yolları Anatomisi

Safra Kesesi: Safra kesesi armut şeklinde, 7-10 cm uzunluğunda, 30-50 ml kapasiteli bir kesedir. Safra kesesi karaciğerin ön ve alt yüzüne yapışık olarak bulunur. Safra kesesi diğer gastrointestinal organlardan histolojik olarak farklıdır, muskularis mukoza ve submukozası yoktur. Safra kesesi, karaciğerden salgılanan safrayı depolar ve suyunu absorbe ederek yoğunlaştırır. Yemek yendiğinde safra kesesi kasılarak, yoğunlaştırılmış safra duodenuma (12 parmak bağırrsağı) boşaltır. Adı safra kesesi olmasına rağmen kendisi safra üretmez.

Safra Yolları: Ekstra hepatik (karaciğer dışındaki) safra yolları sağ ve sol hepatik kanalar, ana hepatik kanal, sistik kanal ve ana safra kanalından (koledok, choledochus) oluşur. Hepatik kanal 1-4 cm uzunluğundadır. Hepatik kanala sistik kanalın katılmasıyla ana safra kanalı (koledok) oluşur. Koledok, duodenuma açılmadan önce ana pankreas kanalı (Wirsung) ile birleşir (ortak kanal), duodenum duvarında da 1-2 cm ilerler. Duodenuma açılmadan hemen önceki ortak kanal kısmı daha geniştir (Ampulla Vater). Burada duodenumun en iç kısmı (mukoza) kabarıktır (Papilla Vater, duodenal papilla).

Safra Kesesi Taşı (Kolelitiazis)

Safra kesesindeki safrada, çözünmüş olarak bulunan katı maddelerin birleşerek taş haline gelmesi ile safra kesesi taşları oluşur. Safra kesesi taşları başlıca iki çeşittir; kolesterol ve pigment taşları. Bu pigment bilirubindir, safraya rengini veren maddedir. Pigment taşları da ikiye ayrılır; siyah pigment taşları, kahverengi pigment taşları. Bizim ülkemiz de dahil gelişmiş ülkelerde beslenme alışkanlığına bağlı olarak kolesterol taşlarını daha çok görüyoruz. 5F belirtisi (bulgusu) denen kriterlere sahip kişilerde safra kesesi taşları daha sık görülür; Female (kadın), Forty (kırk yaşından sonra), Fatty (şişman), Fair (beyaz ırk), Fertile (doğum yapmışlarda).

Safra Kesesi Taşı (Kolelitiazis) Belirtileri: Safra kesesi taşları ömür boyu semptom vermeyebilir (asemptomatik). Kolelitiazis, biliyer kolik denen tekrarlayan karın ağrısı ataklarına neden olabilir; ağrı, karnın sağ üst kısmında ya da göbek üzerindedir (epigastrik), ağrı sıklıkla sağ kürek kemiğine doğru yayılır. Ağrı genellikle ağır yemeklerden sonra başlar, yavaş yavaş artar ve bir kaç saat kesilmeden sürer (bilier kolik). Bulantı ve kusma, ağrıya eşlik edebilir. Karında şişkinlik ve geğirme de gözlenebilir.

Safra kesesi taşları, akut kolesistit, koledokolitiazis (safra yoluna düşen taş) ve bilier pankreatite neden olabilir. Safra kesesi taşları nadiren fistüllere neden olabilir (kolesistokoledokal, kolesistoduodenal, kolesistoenterik). Safra kesesi taşlarının safra kesesi kanserine yol açtığına dair yada zıddı görüşler vardır. Ancak şu bir gerçektir ki, safra kesesi kanserlerinin %95 inde kolelitiazis (safra kesesi taşı) bulunur.

Safra Kesesi Taşı Tanısı: Yukarıdaki safra kesesi taşı belirtileri olan hastada standart tanı yöntemi karın ultrasonografisidir. Taşlar ekojendir (beyazdı), arkasında akustik shadow (gölge, siyah) olur. Safra kesesi taşları, BT, MR vb yöntemlerle tesadüfen de görülebilirler.

Safra Kesesi Taşının (Koleltiazis) Tedavisi: Semptomatik koleltitiaziste elektif (planlı= acilin zıddı) laparoskopik kolesistektomi uygulanmalıdır. Hasta ameliyata hazırlanırken diyet yapmalıdır (yağsız gıda, küçük öğünler). Diyabetli hastalar mümkün olduğunca çabuk ameliyat edilmelidir (akut kolesistit riski!). Gebe hastalar diyetle rahatlamazsa, 2. trimestirde (4., 5., 6. aylar) güvenle laparoskopik kolesistektomi uygulanabilir.

Akut Kolesistit (Safra Kesesi İltihabı)

Akut kolesistit, safra kesesinin önce kimyasal, sonra bakteriyel iltihabıdır. %95’i kolelitiazise bağlıdır (safra kesesi taşı). Duktus sistikusun (safra kesesinin boşaltım kanalı) taşla tıkanması, kesede hidropsa neden olur (şişme). Akut kolesistit tedavi edilmezse basınç artışı kese duvarında iskemiye neden olur, infeksiyon ilerler. Sonunda kangren ve perforasyon (delinme) gelişir.

Akut Kolesistit (Safra Kesesi İltihabı) Belirtileri: Karın sağ üst kadranında geçmeyen bir karın ağrısı vardır. Bu ağrı eski ağrıların tekrarlaması şeklinde ya da ilk belirti olarak ortaya çıkabilir. Sıklıkla ağır bir yemekten sonra başlar. Karın ağrısı sıklıkla sağ skapulaya (kürek kemiği) ya da sağ omuza yansır. Kusma ve bulantı görülür (%60-80). Muayenede doktor Murphy sign denen bir bulgu saptar (ağrılı, hassas safra kesesi).

Akut Kolesistit Tanısı: Kan sayımında lökositoz (beyaz küre sayısında artma) görülür (%85). Ultrasonografide; kolelitiazis, safra kesesi duvar kalınlığında artma (> 4mm), kesede hidrops (şişme, > 40x100 mm) ve perikolesistik sıvı görülür.

Akut Kolesistit (Safra Kesesi İltihabı) Tedavisi: Laparoskopik kolesistektomi kesin tedavidir. Ameliyatın zamanlaması konusunda iki türlü yaklaşım bulunur.

• Acil ameliyatı savunanlar (Karın ağrısı başladıktan 48-72 saat içinde laparoskopik kolesistektomi). Her ne kadar acil ameliyatı savunan cerrahlar komplikasyon riskinin artmadığını iddia etseler de, teknik olarak ameliyatın daha güç olduğu ve açığa dönme riskinin yüksek olduğu göz önünde bulundurulmalıdır.
• 4-6 hafta sonra ameliyat (Laparoskopik kolesistektomi); bu süre sonunda inflamasyon yatışır ve cerrahi kolaylaşır. Bu durumda, önce hasta yatırılır oral (ağızdan) gıda kesilir, antibiyotik tedavisi uygulanır. 3-4 günlük tedavi sonrası hasta diyet verilerek taburcu edilir. 4-6 hafta sonra laparoskopik kolesistektomi uygulanır.

Akalküloz Kolesistit (Taşsız Safra Kesesi İltihabı)

Tüm akut kolesistit olgularının %4-5’ini oluştururlar. Bu hastaların büyük çoğunluğu, yaşlı, düşkün, yandaş (ilave) birçok hastalığı olan bireylerdir. Akalküloz kolesistitin kliniği taşlı kolesistit ile benzer olmakla birlikte kangren ve perforasyon daha sık görülür, daha septik bir tablo oluşturur. Tanı konar konmaz ameliyat edilmelidir çünkü perforasyon (delinme) riski oldukça yüksektir.

Safra Taşı İleusu

Safra taşı ileusu, büyük bir safra kesesi taşının (> 2,5 cm) ince bağırsağı tıkaması ile oluşur. Nadirdir (tüm ince bağırsak obstrüksiyonlarının %0,5’i). Hastaların çoğu yaşlı ve kadındır.

Safra kesesindeki taş nasıl bağırsağa geçer? : Genellikle safra kesesi fundusuna oturmuş büyük bir taş vardır. Tekrarlayan kolesistit atakları neticesinde buraya duodenum, mide, kolon ya da ince bağırsak yapışır. Sonra safra kesesi ve yapışan organın duvarı delinir (kolesistoenterik fistül). Taş böylece bu organlardan birinin içine girer. Safra taşı ileusunun %60’ı kolesistokoledokal fistüle bağlı gelişir (safra kesesi ile duodenum arasındaki fistül). Taş genellikle terminal ileumuda takılır (ileoçekal valvin 60 cm proksimalinde).

Safra Taşı İleusu Tanısı: Klasik bulgular şunlardır; ince bağırsak obstrüksiyonu bulguları (ayakta direkt karın grafisinde hava sıvı seviyeleri), safra yolları ve safra kesesinde hava (pneumobilia; direkt grafiler, USG, BT’de görülür).

Safra Taşı İleusu Tedavisi: Bağırsak obstrüksiyonunu tedavi etmek için acil cerrahi gerekir. Laparoskopik ya da açık olarak ince bağırsaktaki taş, enterotomi yapılarak çıkarılır (ince bağırsak kesilerek). Genel durumu iyi olan hastalarda, aynı seansta,kolesistoenterik fistül de tedavi edilir ve kolesistektomi uygulanır (tek aşamalı tedavi). Eğer hastanın genel durumu bozuksa (yüksek riskli hasta), fistül tedavisi ve kolesistektomi 4-6 hafta sonrasına bırakılır (iki aşamalı tedavi).

Mirizzi Sendromu

Mirizzi sendromu dar manada ve en çok bilinen şekliyle, safra kesesinin Hartman poşuna oturan (impakte) büyükçe bir taşın ana safra kanalına dış basısı ile ana safra kanalında obstrüksiyon (tıkanıklık) yapmasıdır (koledok ya da ana hepatik kanal). Bu hastalarda tıkanma sarılığı (obstrüktif ikter) gelişir. Tıkanma sarılığına genellikle ateş ve sağ üst kadran ağrısı da eşlik eder. Burada ayrıca inflamasyon da gelişir. Kronik inflamasyon, ana hepatik kanal ve-veya koledok duvarında nekroza, sonunda da fistüle dönüşebilir (kolesistohepatik ve kolesistokoledokal fistül). Geniş manada bu fistüller de Mirizzi sendromu tanımı içinde yer alır ve sınıflanır.

Mirizzi Sendromunun Tipleri (Çeşitleri) (Csendes Sınıflaması)

• Tip I (Mirizzi sendromunun % 11'i) - Ana hepatik kanal ya da koledoğa dış bası. Fistül yoktur.
• Tip II (Mirizzi sendromunun % 41'i) - Fistül; ana safra kanalının çevresinin üçte birinden daha azını içerir.
• Tip III (Mirizzi sendromunun % 44'ü) - Fistül; ana safra kanalının çevresinin üçte biri - üçte ikisi arasında tutulma.
• Tip IV (Mirizzi sendromunun % 4'ü) - Fistül; ana safra kanalının tüm duvarının fistüle dahil olması.
• Tip V  - Kolesistoenterik fistül
  • Tip Va: Safra taşı ileusu yok
  • Tip Vb: Safra taşı ileusu var

Mirizzi Sendromunun Tedavisi: Mirizzi sendromunun tedavisi cerrahidir. Tip I Mirizzi sendromunda laparoskopik yada parsiyel kolesistektomi yapılır. Fistülün bulunduğu diğer Mirizzi sendromu tiplerinin fark edilememesi ve formal kolesistektomi yapılmaya çalışılması, cerrahı defektif bir safra yolu ile karşı karşıya bırakabilir. Bunun yerine safra kesesinin korunup, kolesistoduodenostomi ya da Roux-en-Y kolesistojejunostomi yapılması daha güvenli bir seçenektir.

Safra Kesesi Polipleri

Safra kesesi polipleri denince, diğer gastrointestinal sistem polipleri gibi düşünmemek lazım (örneğin kolon, mide). Çünkü safra kesesi polibi tanımının içinde çoğu gerçek polip olmayan lezyonlar bulunuyor. Safra kesesi polibi aslında bir ultrasonografik tanımlamadır. Safra kesesi polibi denen lezyonlar, safra kesesi lümenindeki polipoid görünümlü büyümelerdir, hareketsizdirler ve en önemlisi akustik gölgelenme oluşturmazlar (taşlarda akustik gölgelenme bulunur). Bu konunun üzerinde durulmasının nedeni, bu lezyonların az bir kısmının malignleşme potansiyeli olan adenom olmaları ve az bir kısmının da adenokanser olmasındandır.

Histolojik olarak çok çeşitli lezyonlar safra kesesi polibi olarak tanımlanır (Safra Kesesi Polibi Çeşitleri)

• Benign Polipler (%95)
  • Kolesterol polipleri (%50)
  • Adenom (%30)
  • İnflamatuar polipler
  • Diğer Nadir Nedenler (fibrom, lipom, leiomiyom)
• Malign Polipler (%5)
  • Adenokarsinom (Tüm malign poliplerin %90 ı)
  • Diğer Nadir Malign Polipler (Metastaz, SCC, anjiosarkom)

Safra Kesesi Poliplerinin Tedavisi: Semptomatik safra kesesi poliplerine laparoskopik kolesistektomi uygulanır. 5 mm lik asemptomatik polipler senede bir, 6-9 mm polipler altı ayda bir USG ile izlenebilir. Büyüyen polipler ya da 10 mm den büyük poliplerde laparoskopik kolesistektomi uygulanmalıdır.

Porselen Safra Kesesi

Porselen safra kesesi; safra kesesi duvarının mavimsi renk değişikliği ve kırılgan (sert) olması nedeniyle porselene benzetilmiştir. Porselen safra kesesinin duvarında kalsifikasyon bulunur. Kalsifikasyon iki türlü olabilir. Complet Intramural Calcification; tüm kas tabakasına kalsiyum oturur ve kaslar yok olur. Selective Mucosal Calcification; mukozada yer yer kalsifikasyon odakları bulunur.

Porselen safra keselerinin %95’inde taş bulunur. Etiyolojide taşın neden olduğu kronik kolesistit suçlanır. Porselen safra kesesi kadınlarda 5 kat daha fazladır, 60 lı yaşlarda en sık tanı konur. Porselen safra kesesinde, safra kesesi kanseri olma oranı %2-3 ‘dür. Bu oran normal popülasyona göre oldukça yüksektir.

Porselen Safra Kesesi Tanısı: Porselen safra kesesi; direkt karın grafisi (halka şeklinde kalsifikasyon), karın ultrasonografisi, bilgisayarlı tomografide görülebilir.

Porselen Safra Kesesi Tedavisi: Çoğu cerrah için, %2-3’lük safra kesi kanseri riski, laparoskopik kolesistektomi endikasyonu için yeterlidir. Bazı cerrahlar, bazı asemptomatik hastaların takip edilebileceğini düşünür.

Biliyer Diskinezi (Safra Kesesi Tembelliği)

Biliyer diskinezi, safra kesesi tembelliği olarak nitelendirilebilir. Biliyer diskinezide safra kesesinin boşalmasında sorun vardır (tam boşalamaz). Biliyer diskinezinin sebebi genellikle saptanamaz ama bazan kronik safra kesesi iltihabına bağlı olabilir (taşa bağlı kronik kolesistit).

Biliyer Diskinezi Belirtileri: Semptomlar yemekten sonra, sağ üst kadran ya da epigastrik karın ağrısı (karın üst ortasında), mide bulantısı, şişkinlik ve hazımsızlıktır. Ağır ve yağlı yemekler semptomları tetikler. Biliyer diskinezi olanlarda safra kesesinde taş yoktur (taş olsa, şikayetler taşa bağlanır).

Biliyer Diskinezi Tanısı: Yukarıdaki şikayetler varken ultrasonografi yapılır ancak safra kesesinde taş saptanmaz. Üst gastrointestinal sistem endoskopisi de normaldir. O zaman biliyer diskinezi aklımıza gelir. Safra kesesinin tam boşalmadığı HIDA sintigrafisi ya da ultrasonografi ile saptanabilir. Ultrasonografik yöntemde, önce açken safra kesesi görüntülenir, ölçülür. Sonra hastaya çikolata ya da yumurta yedirilir. Tekrar safra kesesinin boyutlarına bakılır, safra kesesi % 40’dan az boşalıyorsa biliyer diskinezi tanısı konur (Safra kesesi ejeksiyon fraksiyonu < %40).

Biliyer Diskinezi Tedavisi: Laparoskopik kolesistektomi standart tedavidir. İlaç tedavisinin etkinliği şüphelidir (Ursodeoksikolikasit-UDKA (Ursactive ® tablet), metoklopramid (Metpamid ® tablet)).

Safra Kesesi Kanseri

Safra kesesi kanseri nadir görülen ancak ölümcül bir kanseredir. Çoğu safra kesesi kanseri, kolelitiazis nedeniyle kolesistektomi yapılırken tesadüfen (insidental) olarak saptanır (kolesistektomilerin %1-2’sinde). Bu yüzden genellikle safra kesesi kanserleri ileri evrede yakalanır ve buna bağlı olarak prognozları kötü olur. Safra kesesi kanserinin nedeni olarak safra kesesi taşı ve buna bağlı kronik kolesistit suçlanır. Safra kesesi kanserlerinin %70-90’ında safra kesesi taşı (kolelitiazis) bulunur. Safra kesesi kanserlerinin %90’ı adenokanserdir.

Safra Kesesi Kanseri Tanısı: Erken tanı zordur. Çünkü kanser iyice ilerlediğinde semptom (bulgu) verir. Karın ağrısı, bulantı-kusma, sarılık çok geç ortaya çıkar. Safra kesi kanserlerinin %50-75’i kolesistektomi sırasında fark edilir. Kolelitiazis sırasında yapılan USG’lerde kanser genellikle atlanır. Şüphelenilmediği için BT, MR, MRCP, EUS da yaptırılmaz.

Safra Kesesi Kanseri Tedavisi: Tümör lamina propriada sınırlı ise (T1a) kolesistektomi yeterlidir. T1a dan ileri kanserlerde bazılarına göre extended (genişletilmiş) kolesistektomi, bazılarına göre karaciğer segment 4b-5 ile beraber kolesistektomi uygulanması uygundur (bölgesel lenf nodu diseksiyonu ile beraber). Anrezektabl (unrezektabl, unresectable) safra kesesi kanserlerinde palyatif işlemler uygulanır (endoskopik ya da perkütan bilier drenaj-stent).

Koledokolitiazis (Safra Yolu Taşları)

Koledokolitiazis, ana safra kanalında (koledok) safra taşı bulunmasıdır. Safra kesesi taşı olan hastaların %15’inde koledokolitiazis gelişir (yani safra kesesindeki taş-taşlar safra yoluna düşer). Safra yolundaki taşlar (koledokolitiazis), tıkanıklığa neden olarak sarılık ve kolanjite (safra yolu enfeksiyonu) yol açabilir, akut pankreatit gelişimine neden olabilir (bilier pankreatit).

Koledokolitiazisin Belirtileri: Karın ağrısı, ateş ve sarılık (kolanjit), sarılık (ciltte ve skleralarda (göz aklarında) sararma), idrar renginde koyulaşma-kızarma, camcı macunu renginde (bej) gaita, iştah kaybı, bulantı kusma.

Koledokolitiazisin Tanısı: Taşlar safra yolunda tıkanıklık yapmışsa kan bilirubin seviyeleri (özellikle direkt bilirubin) yükselir, kanda karaciğer enzimleri 2-3 kat yükselir (AST, ALT, GGT ve ALP). Kolanjit gelişirse beyaz küre seviyesi yükselir. Akut pankreatitte de kan amilaz lipaz seviyeleri yükselir. İlk tercih edilen görüntüleme yöntemi karın ultrasonografisidir. İlave olarak MRCP (manyetik rezonans kolanjiopankreatikografi), EUS (endoskopik ultrasonografi), ERCP (endoskopik retrograd kolanjiopankreatikografi) yaptırılır. Görüntüleme yöntemlerinde koledoktaki (ana safra yolu) taşlar görülür, taşlar tıkanıklık yapmışsa koledok genişlemiştir.

Koledokolitiazisin Tedavisi: Koledokolitiazisin standart tedavisi ERCP ile sfinkterotomi yapılarak taşların temizlenmesi ve bu işlemden sonra da laparoskopik kolesistektomi uygulanmasıdır. ERCP ile taşlar ameliyat öncesi temizlenemezse (ERCP yapılamıyor-başarısız, taşlar büyük) genellikle açık cerrahi uygulanır. Açık cerrahi ile kolesistektomi + koledok eksplorasyonu + koledokoduodenostomi uygulanır. (Koledok Eksplorasyonu: Koledoğun açılarak taşların temizlenmesi,

Koledokoduodenostomi: Açılan koledok ile duodenumun açılarak birbirine dikilmesi (anastomoz))

Kolanjit

Kolanjit safra yollarının enfeksiyonudur. Ciddi bir enfeksiyondur, hatta ölümcül olabilir (%5-10). Kolanjit, ilk olarak 1877 yılında Jean M Charcot (Fransız Nörolog) tarafından farkına varılmış ve bulguları ateş, sarılık ve sağ üst kadran olarak tanımlamıştır (Charcot triadı). Bu bulgulara hipotansiyon (şok) ve konfüzyon (şuur bulanıklığı) eklendiğinde Reynold pentad’ı denir.

Kolanjitin en sık karşılaşılan nedenleri, koledokolitiazis, bilier stentler, bilier ameliyatlardır. Kolanjit erken antibiyotik tedavisi ve gerektiğinde safra yolu drenajı ile tedavi edilir.

Kolanjitin Belirtileri: Koledokolitiazis ya da bilier stent-cerrahi öyküsü olan hastada, titremeyle yükselen ateş (%95), karında sağ üst kadran ağrısı (%90) ve sarılık (%80) görülür.

Kolanjitin Tanısı: En sık görülen laboratuvar bulguları lökositoz, hiperbilirubinemi, ALP yüksekliğidir. Karaciğer enzimleri de yükselebilir. Kan kültürü %50 pozitiftir (üreme olur). Safra kültürlerinin hemen tamamında üreme olur (%60 polimikrobiyaldir; en çok, E. coli, klebsiella, enterokoklar, bacteroides fragilis ürer). Görüntüleme yöntemi olarak, USG (ultrasonografi), BT (bilgisayarlı tomografi), MRCP (manyetik rezonans kolanjiopankreatikografi), ERCP (endoskopik retrograd kolanjiopankreatikografi), PTK (perkütan transhepatik kolanjiografi) uygulanabilir.

Kolanjitin Tedavisi: Hastaneye yatırılarak parenteral geniş spekturumlu antibiyotik uygulanır. Bilier dekompresyon (basıncın azaltılması) ve drenaj gerekebilir; safra yoluna endoskopik stent ya da nazobilier dren takılabilir (ERCP), PTK yapılabilir.

Primer Sklerozan Kolanjit (PSC)

Primer sklerozan kolanjit (primary sclerosing cholangitis, PSC), intrahepatik orta ve geniş çaplı safra yolları ve/veya ekstrahepatik safra yollarının inflamasyon, fibrozis ve striktürü (darlığı) ile karakterize, etiyolojisi (sebebi) bilinmeyen, kronik, progresif (sürekli kötüleşen) bir safra yolu hastalığıdır. Hastalık sürekli ilerler ve sonunda kolestazın komplikasyonları (tıkanma sarılığı, kolanjit) ve karaciğer yetmezliği gelişir. Karaciğer nakli yapılmazsa ortalama yaşam beklentisi (sürvi) 10-12 yıldır.

Primer sklerozan kolanjitli hastaların %90’ında ülseratif kolit bulunur. Ülseratif kolitli hastaların %5’inde primer sklerozan kolanjit bulunur.

Primer Sklerozan Kolanjitin Belirtileri: Hastalık tanı konduğunda asemptomatik olabilir (%50). Bu hastaların çoğu, ülseratif kolit nedeniyle takip edilirken yükselen karaciğer enzimleri ile tanı alırlar (ALP, AST, ALT, bilirubin yüksekliği). Semptomatik hastalarda en sık görülen belirtiler halsizlik ve kaşıntıdır. Kaşıntı çok ciddidir ve vücutta tırnak izleri görülür. Ateş, titreme, gece terlemesi ve karın sağ üst kadran ağrısı da görülebilir (kolanjit atakları).

Primer Sklerozan Kolanjitin Tanısı: Kan testlerinde kolestaz göstergesi olan ALP ve bilirubin yüksekliği görülür. AST, ALT değerleri de yüksektir (karaciğer enzimleri). Ultrasonografide (USG) yer yer intrahepatik safra yolu genişlemeleri ve safra yolu duvarlarında kalınlaşmalar görülebilir. BT de safra yolları duvarlarında kalınlaşma, inflamasyon, intrahepatik kanallarda sakküler (kese gibi) genişlemeler görülür.

PSC'nin klasik tanısı, kolanjiografilerde karakteristik olarak intrahepatik ve/veya ekstrahepatik safra kanallarının birbirini takip eden multifokal striktür ve genişlemeleri ile ortaya konur. Hayal gücümüzü biraz çalıştırırsak, kolanjiografi görüntülerini ipe aralıklı dizilmiş yassı boncuklara benzetebiliriz. Kolanjiografi 3 yöntemle çekilebilir; 1) Manyetik rezonans kolanjiyopankreatografi (MRCP), 2) Endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi (ERCP), 2) Perkütan transhepatik kolanjiyografi (PTC). MRCP noninvaziv olduğu için ilk yapılandır. MRCP yapılamayanlara (vücudunda metal implant bulunanlar) ERCP yapılır.

Primer Sklerozan Kolanjitin Tedavisi: PSC’de iki türlü tedavi hedefi bulunur; 1) Hastalığın durdurulması-yavaşlatılması, 2) Komplikasyonların tedavisi. Bu hedeflere rağmen, ursodeoksikolikasit (UDKA), glukortikoidler, siklosporin, methotrexate, azothioprine, 6-merkaptopürin, tacrolimus denendiyse de hiçbirinin olumlu etkisi tam kanıtlanamamıştır. Sık kolanjit atağı geçirenlerde uzun süreli antibiyotik tedavileri faydalıdır (vankomisin, metranidazol). Ekstarahepatik safra kanallarındaki belirgin strüktürler için endoskopik balon dilatasyonu ve stent uygulaması faydalı görünmektedir. PSC’nin cerrahi tedavisinde seçenekler, bilier rekonstrüksiyon (etkili ancak transplantasyonu zorlaştırır), proktokolektomi (ülseratif kolitli hastalar, etkisi gösterilmemiş) ve karaciğer transplantasyonudur (en etkili cerrahi tedavidir).

Bilier Kistler (Safra Yolu Kistleri, Koledok Kistleri)

Safra yolu kistleri (koledok kistleri), ekstrahepatik ve/veya intrahepatik safra yollarının tek ya da multipl kistik genişlemelerini içeren bir grup hastalıktır. Koledok kistleri konjenitaldir (doğumsal). Koledok kistlerinde kolanjiokarsinom gelişme riski %15 gibi yüksektir. 5 tip koledok kisti bulunur.

Koledok Kistlerinin Tipleri (Çeşitleri) ve Görülme Oranları

• Tip I Koledok Kisti (> %50): Koledokta fuziform (mekik gibi) genişleme olmasıdır.
• Tip II Koledok Kisti (<%5): Ekstrahepatik safra yollarında gerçek bir divertikül bulunmasıdır.
• Tip III Koledok Kisti (~%5): Koledoğun intraduodenal kısmının kistik dilatasyonudur (Koledokosel de denir).
• Tip IV Koledok Kisti (%5-10)
  • Tip IVa Koledok Kisti: İntra ve ekstrahepatik safra yollarında multipl kistler
  • Tip IVb Koledok Kisti: Sadece ekstrahepatik safra yollarında multipl kistler
• Tip V Koledok Kisti (%1): Sadece intrahepatik safra yollarında tek ya da multipl kistler (multipl ise Caroli hastalığı adını alır)

Koledok Kistlerinin Belirtileri: Bilier kistlerin yaklaşık ⅔’ü çocukluk çağında belirti verir. Klasik belirti triadı karın ağrısı, sarılık ve palpabl (ele gelen) kitledir. Erişkindeki belirtiler sarılık ve kolanjittir.

Koledok Kistlerinin Tanısı: Sarılık ve karın ağrısı araştırılırkan yapılan karın USG (Ultrasonografi), BT (bilgisayarlı tomografi), MR (manyetik rezonans), MRCP (manyetik rezonans kolanjiopankretikografi) ile tanı konur.

Koledok Kistlerinin Tedavisi: Tedavi (cerrahi) kistin tipine göre değişir. Tip I, II ve IV de, hasta safra yolu (koledok) çıkarılır, Roux-en-Y hepatikojejunostomi yapılır, çünkü kanserleşme riski yüksektir. Tip III koledok kisti (koledokosel) semptomatik ise tedavi edilir (sfinkterotomi yapılır). Tip V koledok kistleri (Caroli hastalığı), kolanjit geliştiğinde antibiyotik ile tedavi edilir, kesin tedavi karaciğer transplantasyonudur.

Caroli Hastalığı ve Caroli Sendromu

Caroli hastalığı, intrahepatik safra yollarının konjenital (doğumsal), nonobstrüktif (tıkanıklık olmadan), multifokal (pek çok yerde), segmental, sakküler dilatasyonudur (genişleme). Bu hastalığın bir varyasyonu (çeşidi) daha vardır, Caroli Sendromu. Caroli sendromunda, intrahepatik safra yollarındaki dilatasyonlara ek olarak konjenital hepatik fibrozis eşlik eder. Her ikisi de çoğunlukla otozomal resesif (OR) geçişlidir (herediter yani kalıtsaldırlar, nadiren otozomal dominant (OD)). Her ikisinde de sıklıkla polikistik böbrek hastalığı görülür. Caroli hastalığı Tip V koledok kistidir ancak, diğer koledok kisti çeşitleri, Caroli hastalığının bir varyantı (uzantısı, çeşidi) değildir.

Caroli Hastalığı ve Sendromunun Belirtileri: Her ikisinde de safra stazına bağlı (safranın rahat akamamsına bağlı) safra çamuru, intraduktal (intrahepatik) safra taşları gelişir, bunlar da kolanjit atakları, sepsis ve karaciğer apselerine neden olabilir. Bilier obstrüksiyonlar sekonder bilier siroz gelişimine neden olabilir. Hepatik fibrozu olanlarda, karaciğer sirozu ve portal hipertansiyon bulguları da görülür.

Caroli Hastalığı ve Sendromunun Tanısı: Caroli hastalığı ve Caroli sendromunun tanısı, safra kanalı ektazisi, özellikle büyük proksimal intrahepatik safra kanallarının düzensiz, kistik dilatasyonunun görülmesi ile konur (görüntüleme yöntemleri ile). Bu bulgular ultrasonografi (USG), endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi (ERCP) ve manyetik rezonans kolanjiyografi (MRCP) ile gösterilebilir.

Caroli Hastalığı ve Sendromunun Tedavisi: Hastalığı ortadan kaldıran bir tedavi bulunmuyor. Kolanjit ve ona bağlı sepsiste antibiyotik tedavisi uygulanır. Ekstrahepatik safra yolu taşlarında ERCP ile taşlar temizlenebilir. İntrahepatik safra yollarındaki taşların endoskopik yolla çıkarılması denenir ancak zordur, başarılamayabilir. Bir çalışmada 48 aylık UDKA (ursodeoksikolik asit) tedavisinin faydalı olduğu gösterilmiştir.

Benign Biliyer Darlık (Biliyer Stenoz - Striktür, Safra Yolu Darlığı, Biliary Stricture)

Benign biliyer darlık nadir görülmekle beraber tedavisi zor bir hastalıktır (challenging). Benign biliyer darlığın tedavisinde genel cerrah, gastroenterolog ve girişimsel radyolog görev alır. Benign biliyer darlıkların hemen tamamı safra kesesi ve safra yolu ameliyatlarındaki safra yolu yaralanmalarına bağlıdır (özellikle laparoskopik kolesistektomi). Bu yüzden safra yolu yaralanmalarının tipleri ile benign biliyer darlık birbiriyle bağlantılıdır.

İyatrojenik Safra Yolu Yaralanmalarının Tipleri (Strasberg Klasifikasyonu - Sınıflaması)

• Tip A: Sistik kanal ya da karaciğer yatağındaki minör hepatik kanallarda yaralanma.
• Tip B ve C: Aberan sağ hepatik kanalın bağlanması (B) yada kesilmesi-çıkarılması ancak açık kalması (C). Aberan sağ hepatik kanal pek çok şekilde olabilir. Yaralanmada sağ anterior (%16) ya da posterior sektörel kanalın (%4) ana safra kanalına açılması, ya da sağ posterior sektörel safra kanalının sistik kanala açılması şeklindedir (%2).
• Tip D: Ana safra yolunun (koledok) yan yüzden yaralanması
• Tip E (Bismuth Klasifikasyonu): Ana safra kanalı yaralanmalarının, hepatik bifurkasyona olan uzaklıklarına göre sınıflandırılmasıdır.
  • E1 (Bismuth Tip I): Yaralanmanın hepatik bifurkasyona uzaklığı 2 cm den fazladır.
  • E2 (Bismuth Tip II): Yaralanmanın hepatik bifurkasyona uzaklığı 2 cm den azdır.
  • E3 (Bismuth Tip III): Yaralanma hepatik bifurkasyon sınırındadır, bifurkasyon sağlamdır.
  • E4 (Bismuth Tip IV): Yaralanma hepatik bifurkasyondadır (bifurkasyon yaralanmıştır).
  • E5 (Bismuth Tip V): Aberan sağ hepatik kanal yaralanması (Diğer bir deyişle Tip B veya C tipi yaralanma)

Benign biliyer darlık, yaralanmadan haftalar ya da aylar sonra ortaya çıkar (oluşur), hastalar sarılık ve kaşıntı ile başvururlar.

Cerrah, safra yolu yaralanması olduğunu ameliyat (laparoskopik kolesistektomi) sırasında anlarsa ne yapmalıdır?

• Yaralanmayı kendisi onarabilecekse açık cerrahiye geçmelidir
• Ameliyat sırasında safra yolu cerrahisinde tecrübeli-ehil bir cerrahla konsülte edilmeli, gerekirse ameliyata davet edilmelidir (üniversite vb).
• Tecrübeli cerraha ulaşılamıyorsa (örn uzaktaysa), loja dren koyup sevk etmelidir.

Safra Yolu Darlık ve Yaralanmalarının Tedavisi: Tip A yaralanmada, ERCP ile koledoğa stent konur. Stent genellikle 2 hafta sonra çekilebilir. Tip C ve D yaralanmalarda da genellikle ERCP ile konan stent ile tedavi sağlanabilir. Tip B yaralanmada sağ lobda kolesataz gelişir ve sağ lobda yıllar içinde atrofi gelişir. Tip E yaralanmalar en ciddi olanlarıdır, genellikle Roux en-Y-hepatikojejunostomi gerekir.

Kolanjiokarsinom (Safra Yolu Kanseri)

Kolanjiokarsinom (safra yolu kanseri), hem karaciğer içindeki hem de karaciğer dışındaki safra yollarının epitelinden kaynaklanabilir. Genellikle ölümcül kanserlerdir çünkü tanı konduklarında ilerlemiştirler. Bununla beraber cerrahi rezeksiyon tek kür (tedavi) şansıdır. Ama ilerlemiş vakalar nedeniyle küratif cerrahi (rezeksiyon) genellikle yapılamaz bunun yerine palyatif işlemler uygulanır (tıkanma sarılığını çözmek için). Anrezektabl (tümörü çıkarılamayan) vakaların çoğu 1 yıl içinde kaybedilir.

Kolanjiokarsinom Tipleri

• İntrahepatik kolanjiokarsinom (Tüm kolanjiokarsinomların %5-10’u)
• Ekstrahepatik Kolanjiokarsinom
  • Perihiler Kolanjiokarsinom (Klatskin tümörü) (Ekstrahepatik kolanjiokarsinomların %60-70’i)
  • Koledok Orta Kesimde Kolanjiokarsinom
  • Distal Koledok Kolanjiokarsinomu (periampüller tümördür)
  • Ampulla Vater tümörleri
  • Safra Kesesi Kanseri

Bismuth-Corlette Sınıflaması (Ekstrahepatik Kolanjiokarsinomların, Hepatik Kanalları İnvazyonuna Göre Sınıflanması)

• Bismuth Tip I: Tümör sağ ve sol hepatik kanal birleşiminin (bifurkasyon, confluence) altında.
• Bismuth Tip II: Tümör sağ ve sol hepatik kanal birleşimini (bifurkasyonu) invaze etmiş.
• Bismuth Tip IIIa: Tümör sağ ve sol hepatik kanal birleşimini (bifurkasyonu) invaze etmiş + sağ hepatik kanala ilerlemiş.
• Bismuth Tip IIIb: Tümör sağ ve sol hepatik kanal birleşimini (bifurkasyonu) invaze etmiş + sol hepatik kanala ilerlemiş.
• Bismuth Tip IV: Tümör sağ ve sol hepatik kanal birleşimini (bifurkasyonu) invaze etmiş + hem sağ hem sol hepatik kanala ilerlemiş. Veya; multisentrik tümör (hem intrahepatik hem de ekstrahepatik safra yollarında multipl kanserler)

Kolanjiokarsinom Belirtileri: Ekstrahepatik kolanjiokarsinomlar safra yolunda tıkanıklığa yol açtıkları için buna bağlı belirtiler görülür (tıkanma sarılığı belirtileri); sarılık, kaşıntı, renksiz gaita, çay rengi idrar. Diğer belirtiler; karın ağrısı (%30-50), zayıflama (%30-50), ateş (%20) dir. İntrahepatik kolanjiokarsinomlarda sarılık belirtisi daha nadirdir, sağ üst kadran ağrısı, zayıflama, ALP yüksekliği, karaciğer enzim yüksekliği görülebilir.

Kolanjiokarsinom Tanısı: Laboratuvarda (kan biyokimyasında); total bilirubin yüksekliği (genellikle 10 mg/dl’nin üzerinde ve direkt bilirubin hakimiyeti) ve ALP artışı saptanır (genellikle 2-10 kat artar). Bir tümör markeri olan CA 19-9 artar.

Ekstrahepatik kolanjiokarsinomda, görüntülemede (radyoloji) tümör görülebilir ya da tıkanmaya bağlı olarak safra yollarında genişleme görülür (USG (ultrasonografi), BT (bilgisayarlı tomografi), MR (manyetik rezonans), MRCP (manyetik rezonans kolanjiopankreatikografi)). İntrahepatik kolanjiokarsinom üç şekilde görülebilir; 1) kitle, 2) intrahepatik safra kanalllarında genişleme (dilatasyon) ya da 3) mikst tip (her iki şekilde).

Kolanjiokarsinom Tedavisi: Kolanjiokarsinomlarda cerrahi rezeksiyon tek kür şansıdır, yapılabilirse. Koledok orta kesim kanserleri, distal kolanjiokarsinomları ve ampulla Vater tümörleri rezeksiyon ile tedavi edilebilir. Hatta perihiler kolanjiokarsinomların da bir kısmında rezeksiyon uygulanabilir. İntrahepatik kolanjiokarsinomlar, karaciğer rezeksiyonu ile tedavi edilebilir.

Kaynaklar

1. Gallbladder Cancer, American Cancer Society Resmi Web Sitesi (3.5.2018)
2. Kimberly Holland, Choledocolithiasis, Healthline Resmi Web Sitesi (3.5.2018)
3. Homayoun Shojamanesh, Cholangitis, Medscape Resmi Web Sitesi (3.5.2018)
4. Frederick J Suchy, Caroli Disease, UpToDate Resmi Web Sitesi (3.5.2018)
5. Nezam H Afdhal, Charles M Vollmer, Complications of Laparoscopic Cholecystectomy, UpToDate Resmi Web Sitesi (3.5.2018)