Akalküloz (Taşsız) Kolesistit

Akalküloz kolesistit, safra kesesi duvarında gangren ve nekrozun geliştiği bir safra kesesi hastalığıdır. Diğer akut kolesistit vakalarından ayrı olarak vurgulanmasının nedeni, safra kesesinde taş bulunmayışı, dolayısıyla da sistik kanalda obstrüksiyon olmamasıdır.

Akalküloz (taşsız) kolesistit, tüm akut kolesistit olgularının % 5-10’unu oluşturur. Bu hastaların büyük çoğunluğu, yaşlı, düşkün, yandaş (ilave) birçok hastalığı olan bireylerdir.

Akalküloz Kolesistitin Nedenleri

  • Hastaların %50’sinde belirli bir neden yoktur.
  • Diğer nedenler
    • Ciddi travma
    • Yanık
    • Majör cerrahi girişim
    • Multipl Kan transfüzyonları,
    • Uzun süreli parenteral beslenme
    • Sepsis, hipotansiyon, mekanik ventilasyon
    • Yatalak hastalar
    • Diyabet
    • Total parenteral nütrisyon (TPN)
    • İmmun supresyon (AIDS)
    • Kemik iliği transplantasyonu
    • Koroner arter hastalığı
    • Kardiopulmoner resüsitasyon
    • Kronik böbrek yetmezliği (KBY)
    • Doğum

Akalküloz Kolesistitin Patofizyolojisi

Akalküloz kolesistitin gelişiminde iki mekanizmanın üzerinde durulur:

  1. Safra kesesinde iskemi
  2. Safra stazı + safra yoğunlaşması.

Genel durumu bozuk hastalarda oral beslenememe, dehidratasyon ve ateş gibi nedenlerle safra kesesi içindeki safranın yoğunluğunda artış olur. Oral beslenmeyince, safra kesesinin boşalmasını (kontraksiyon) sağlayan kolesistokinin de salgılanmaz, bu durum safranın safra kesesinde beklemesine neden olur (safra stazı). Bekleyen safra (safra stazı) adeta safra kesesinde toksik etki göstererek, kese duvarında iltihabi reaksiyon ve sonrasında kolesistite neden olur.

Yukarıdaki patolojiler (oral gıda alamama, dehidratasyon, ateş, sepsis), tüm vücutta ve safra kesesinde kan dolaşımının azalmasına neden olur (low-flow state). Kan akımındaki bu yavaşlama bazılarında safra kesesinde gangrene neden olur. Bu yüzden genel durumu bozuk (örn yoğun bakım hastaları), sepsisli, kardiak sorunları olan hastalıklarda akalküloz kolesistite çok daha sık rastlanır.

Akalküloz Kolesistit Kliniği (Belirtileri)

  • Akut Kolesistit Belirtileri: Sağ üst kadran ağrısı, yüksek ateş, sağ üst kadranda hassasiyet (Murphy belirtisi). Akalküloz kolesistitin kliniği taşlı kolesistit ile benzer olmakla birlikte safra kesesindeki gangren ve nekroz nedeniyle klinik daha hızlı seyreder, hasta daha septik bir tablodadır ve hızlı davranılmazsa (cerrahi) perforasyon gelişir.
  • Genel durumu bozuk hastalarda (şikayetini söyleyemeyecek şekilde), tek belirti ateş olabilir. Eğer akalküloz kolesistit tanınamaz ise, safra kesesi perfore olarak peritonit, sepsis ve septik şok belirtileri ortaya çıkabilir.
    Akalküloz kolesistit erkeklerde biraz daha sık görülür (taşlı kolesistit kadınlarda daha sık görülür).

Akalküloz Kolesistit Komplikasyonları

  • Amfizematöz kolesistit
  • Gangren (Hastaların %50 sinde gangren gelişir)
  • Perforasyon (Hastaların %10 unda safra kesesi perfore olur). Perforasyon şunlara neden olur:
    • Generalize Peritonit
    • Apse
    • Kolesistoenterik fistül

Akalküloz Kolesistitte Laboratuvar

  • Lökositoz (%75-80)
  • Hafif konjuge (direkt) hiperbilirubinemi
  • ALP, AST ve ALT değerlerinde orta derece artış (2-3 kat)

Akalküloz Kolesistitte Ultrasonografi

Akalküloz kolesistitteki ultrasonografi bulguları taşlı kolasistitteki bulgular ile aynıdır ancak akalküloz kolesistitte ultrasonografide taş görülmez.

Aşağıdaki kriterlerden iki majör kriter ya da bir majör iki minör kriter akut kolesistit için oldukça anlamlıdır.

  • Majör kriterler
    • Safra kesesi duvar kalınlığında artış >3 mm (bazı kaynaklara göre 3,5 ve 4 mm)
    • Perikolesistik sıvı
    • Sonografik Murphy belirtisi (Ultrason probunu safra kesesine bastırınca ağrı oluşması)
    • İntramural gaz
    • Mukozal düzensizlik
  • Minör Kriterler
    • Lümende ekojen safra ya da çamur
    • Safra kesesi transvers çapının 5 cm den büyük olması

Akalküloz Kolesistitte Bilgisayarlı Tomografi (BT)

  • Akalküloz kolesistitte bilgisayarlı tomografi bulguları, ultrasonografi bulgularına benzer.
    Safra kesesi duvar kalınlığında artış >3 mm (bazı kaynaklara göre 3,5 ve 4 mm)
  • Perikolesistik sıvı
  • İntramural gaz
  • Mukozal düzensizlik
  • Minör Kriterler
  • Lümende hiperdens safra ya da çamur
  • Safra kesesi transvers çapının 5 cm den büyük olması
  • Kese duvarında kontrast tutulumunun azalması (iskemi-gangren)

Akalküloz Kolesistitte Sintigrafi (Kolesintigrafi)

Kolesintigrafinin yapılış tekniği: Teknesyum ile işaretli HIDA, intravenöz olarak verilir. Hepatositler kendilerine gelen ilacı safraya (safra yollarına) salgılar. Sistik kanal açıksa (normalde açıktır), ilaç safra kesesinde de birikir ve kese radyoaktif maddeyle dolu olarak görüntülenir.

Sistik kanal tıkanmış ise (kolesistit), safra kanallarından safra kesesine safra (ilaç) geçemeyeceği (dolmayacağı) için, safra kesesi vizualize edilemez. Normalde ilaç 30-60 dk da safra kesesinde birikir (kese tetkikle görüntülenir).

Kese 60 dakikadan sonra hala görüntülenmiyorsa (ilaçla dolmuyorsa), test pozitiftir yani kolesistit mevcuttur. İlacın perikolesistik alanda bitikmesi ise safra kesesi perforasyonunu gösterir.

Akalküloz Kolesistit Tanısı

Genel durumu bozuk ve yandaş hastalığı olan hastalarda akut kolesistit belirtileri var ve görüntüleme tetkikleri de destekliyorsa akalküloz kolesistit tanısı düşünülür.

Akalküloz Kolesistitin Ayırıcı Tanısı (Karıştığı Hastalıklar)

  • Akut taşlı (kalküloz, calculous) kolesistit
  • Akut pankreatit
  • Hepatik apseler
  • Sağ piyelonefrit

Akalküloz Kolesistitin Tedavisi

Akalküloz kolesistitte antibiyotikle tedavi uygun değildir (bazan soğutma tedavisi olarak adlandırılıyor). Çünkü gangren-perforasyon riski oldukça yüksektir. Ya acil kolesistektomi (yapılabilirse laparoskopik, yapılamazsa açık) ya da perkütan kolesistomi (+ antibiyotik tedavisi) yapılmalıdır.

  • Acil Kolesistektomi Yapılması Gereken Hastalar
    • Eğer hastanın genel durumu cerrahiye uygunsa (ASA I-II)
    • Görüntülemede şunlar varsa (USG, BT)
      • Safra kesesinde nekroz
      • Amfizematöz kolesistit
      • Safra kesesi perforasyonu
  • Hem Acil Kolesistektomi, Hem Acil Perkütan Kolesistomi Yapılabilecek Hastalar
    • ASA I-II hastalarda, kesede nekroz, amfizem, perforasyon görünmüyorsa
  • Acil Kolesistostomi Yapılması Gereken Hastalar
    • Cerrahiyi kaldıramayacak hastalarda, kesede nekroz, amfizem, perforasyon görünmüyorsa perkütan kolesistomi uygulanmalıdır
    • Perkütan kolesistomi sonrası 24 saat içinde tablo düzelmesi gerekir (kese perforasyonu, kateterin yerinde değilse düzelme olmaz)
  • Kolesistostomi Sonrası Uygulanması Gereken Yaklaşım
    • Safra kesesinde taş ya da çamur yoksa elektif kolesistektomi gerekmez. Çünkü gerçek akalküloz kolesistitlerin nüksü azdır.
    • Safra kesesinde taş ya da çamur varsa elektif kolesistektomi gerekmez
  • Endoskopik Drenaj: Perkütan kolesistomi yapılamıyorsa (ileri karaciğer sirozu, koagülopati, asit), papilla > sistik Kanal > safra kesesi yoluyla nazobiliyer dren ya da duodenuma stent konabilir.

Akalküloz Kolesistitin Prognozu

Akalküloz kolesistitin mortatilitesi, kritik (genel durumu bozuk) hastalarda %90 a kadar çıkabilir, genel durumu iyi hastalarda mortalite %10 a kadar iner. Ortalama mortalite yaklaşık %30 dur. Tıbbi açıdan (insan hayatını düşündüğümüzde) %10 mortalite de, %30 mortalite de yüksektir.

Kaynaklar

  1. Acalculous Cholecystitis. Homayoun Shojamanesh, Praveen K Roy, Medscape (emedicine.medscape.com) Erişim Temmuz 2020, Son Güncelleme: Şubat 2019.
  2. Acalculous cholecystitis: Clinical manifestations, diagnosis, and management. Nezam H Afdhal, Stanley W Ashley, Keith D Lindor. UpToDate (uptodate.com). Erişim: Temmuz 2020, Son Güncelleme: Haziran 2019
  3. Acute acalculous cholecystitis. Mostafa El-Feky and Yuranga Weerakkody. Radiopedia (radiopedia.org). Erişim: Temmuz 2020, Son Güncelleme: Nisan 2020.
  4. Acalculous Cholecystitis. (Gallbladder and the Extrahepatic Biliary System). Margeret Oddsdottir and John G. Hunter. Schwartz's Principlwe of Surgery (8. Baskı). Sayfa: 1208.

    < Kolelitiazis ve Akut Kolesistit

    Amfizematöz Kolesistit >