Kolelitiazis ve Akut Kolesistit

Safranın Yapısı

  • Bilirubin
    • Eritrositlerideki hemoglobinin bir parçası olan hem'in katabolizmasıyla (yıkım) ortaya çıkan, sarı renkli bileşiktir. Safra ve idrarla atılır. Gayta ve idrara rengini verir. Sarılıkta ciltteki sarı renge sebep olur.
  • Safra tuzları;
    • Görevi miçel oluşumunu kolaylaştırarak diyetteki yağların absorbsiyonunu, sindirimini ve suda taşınmasını sağlamaktır. Suda erimeyen kolesterol de safrada büyük oranda miçel içinde bulunur.
    • Safranın yapısındaki organik maddelerin %80 inin oluştururlar. Primer safra asitleri olan kenodeoksikolik ve kolik asit, taurin ve glisin ile konjuge olarak safra tuzlarını oluştururlar.
    • Primer safra asitleri karaciğerde üretilir
    • Sekonder safra asitleri,kolondaki bakterilerin primer safra asitlerini değiştirmesi ile oluşur.
    • Safra asitleri steroid asittir yani kolesterol gibi sterol halkası taşır.
  • Fosfolipidler (%90 lesitin); hücre zarının ana bileşenidir (lipid bilayer). Bir hidrofilik fosfat grubu (baş) ile hidrofobik digliserid (kuyruk) içerir.
  • Kolesterol
  • Protein bulunmaktadır.
pH 5.9-8.6dır

Safra Kesesinin Görevleri

  • Depolama
  • Absortif
    • 10 kat konsantrasyon
  • Sekretuar
    • Günlük 20 ml mukus. Sisitik kanal tıkandığında (örn taşla) keseye safra dolmaz ancak salgılanan mukus kesenin şişmesine neden olur (hidrops).
  • Boşalma; toklukta safra kesesi doludur, yemek yiyince safra kesesi boşalır ve safra gıda ile karışır.
  • Safranın %95 i barsaklardan geri emilir, %5 i atılır.

Safra Kesesi Taşlarının Çeşitleri

Kolesterol Taşı Oluşumu

Kolesterolün Safra İçindeki Fazları (Bulunuş Şekilleri)

Kolesterol suda yok denecek kadar az çözünür. Bu yüzden safrada da aşağıdaki şekillerde bulunur
  • Monomerik faz
  • Solid kollesterol kristalleri
  • Veziküler faz
  • Miçeller faz
Kollesterol fazlar arası geçiş yapabilir. Sonunda bir dengeye (equilibrium) ulaşılır

Kolesterol Taşlarının Çeşitleri

  • Pür kolesterol taşı
    • Nadirdir
    • Tek büyük taş şeklindedir
  • >Mikst kolesterol taşları
    • > %70 kolesterol (Pigment, Ca)
    • İrili ufaklı multipl
    • Sert fasetli ya da irregüler yumuşak
    • Rengi açık sarıdan, yeşil, siyaha değişir
    • Çoğu radyolusen (%10 opak)
  • Safrada kolesterol süpersatüresyonu vardır

Pigment Taşları

  • %20 den daha az kolesterol içerirler
  • Siyah pigment taşları
    • Küçük, kırılgan bazan spiküler
    • Hemolitik hastalıklarda sıktır
      • Herediter sferositoz
      • Herediter eliptositoz
    • Karaciğer sirozunda sıktır
    • Kalsiyum bilirubinat, karbonat ve fosfatın süpersatürasyonu
      • Nonkonjuge bilirubin suda erimez
      • Hemoltik hastalıklarda nonkonj bil üretimi artar
      • Sirozda nonkonj bil salgısı artar
      • Kese içindeki dekonjugasyon
  • Kahverengi taşlar
    • Küçük, sütlü kahve renginde, yumuşak, lapa gibidirler
    • >Hem kese hem de safra yollarında oluşurlar
    • Safra stazına bağlı bakteriyel infeksiyon kaynaklıdır
      • E koli beta glukorunidaz salgılar
      • Dekonjuge bil+Ca+bakteri debrisi çöker
      • Genellikle striktürler, bilioenterik anastomozlar, parazitler bağlı staz sonucu gelişir

Safra Kesesi Taşlarının Sıklığı

  • Kolelithiazisin prevalansı (toplumdaki hastalık oranı) %11-36 dır, diğer bir deyişle insanların %11-36 sının safra kesesinde taş vardır.
  • Artmış prevalans - insidans (yeni ortaya çıkan hastalıklar)
    • Yaşla birlikte artar.
    • 5F
      • Female
      • Forty
      • Fatty
      • Fair
      • Fertile
    • Crohn hastalığı
    • Terminal ileum rezeksiyonu
    • Vagotomi
    • Herediter sferositoz, orak hücreli anemi, talasemi

Safra Kesesi Taşlarının Doğal Seyri

  • Asemptomatik, taşlar ömür boyu semptom vermeyebilir.
  • Bilier kolik, genellikle ağır yemeklerden sonra yavaş yavaş başlar ve aynı şiddette birkaç saat sürer, sağ üst kadrandadır. Bu ağrı renal kolik ya da barsak koliğinden farklıdır. Renal kolikte lomber bölgede ağrı olur ve üreter peristaltizmiyle beraber giren ağrı birkaç dakika sürer ve sonrasında geçer. Ağrı ve rahatlama periyotlarını birbirini takip eder. Kostavertebral açı hassasiyeti vardır. Ağrı öncesinde kusma olabilir. Barsak koliğinde ağrı bıçak saplanır gibi girer, saniyeler boyunca sürer, sonra azalır. Ağrı karın orta kısmında ve gezici tarzdadır. Hastanın karnı dinlenirken barsak sesleri arttığında ağrının da başladığı farkedilir. Obstrüksiyon ne kadar üst seviyeli ise o kadar çok tekrarlayan kusma olur.
  • Akut kolesistit, ağrı genellikle 24 saatten uzun süredir vardır. Sağ üst kadranda hassasiyet mevcuttur. Muayenede Murphy bulgusu olarak saptanır, klasik tarifi, karaciğer palpasyonu sırasında hidropik ve hassas safra kesesi inspiryumla doktorun eline çarptığında hastanın nefes almayı kesmesidir. Karaciğer enzimlerine 2-3 kat yükselme ve ultrasonografi bulgularıda mevcuttur.
  • Koledokolithiazis (± kolanjit); koledoktaki taş tıkanıklığa neden olmuşsa sarılık, kolanjite neden olmuşsa hem sarılık hem de yüksek ateş vardır.
  • Bilier pankreatit; şiddetli epigastrik ağrı, kuşak tarzında ve bazan sırta vurur tarzdadır. Ağrı süreklidir, artma azalma olmaz.
  • Fistül
    • Kolesistokoledokal; kese boynuna oturan taşlar zanamla sistik kanalı erode eder, kese boynu koledokla birleşir ve sistik kanal ortadan kalkar. Bir kısmı kesede (boyunda) bir kısmı koledokta olan taş sarılığa neden olur. Kolesistektomi öncesi tanı konamazsa, kese çıkarılınca koledokta büyük bir defektle karşılaşılır, ve ameliyat daha kompleks bir hale gelir. Preop tanı konursa oygun yerden kese açılarak taşlar alınır ve kolesitoduodenal yada jejunal anostomoz yapılır.
    • Kolesistoduodenal; genellikle Hartman poşuna oturan büyükçe bir taş kronik süreçte duodenuma penetre olur. Bu taşlar terminal ileum ya da ileoçekal valvde sıkışarak safra taşı ileusuna neden olur.
    • Kolesistoenterik; fistül duodenum dışındaki diğer ince barsak segmentlerinde de oluşabilir. Yine safra taşı ileusu gelişebilir.
  • Safra kesesi kanseri; safra kesesi kanseri olan hastaların %95 inde kesede taş da vardır ancak safra kesesi taşı kanser insidensini artırmaz, buna koinsidens (iki hastalığın birlikte bulunması) denir.

Asemptomatik Kolelitiazis

  • Hastanın şikayeti olmadığı halde yapılan USG, BT, ADBG, laparotomi de saptanır.
  • Her sene %3 ü semptomatik olur.
  • 20 sene sonra 2/3 ü hala semptomsuzdur.
  • Bu yüzden proflaktik kolesistektomi yapmak gereksizdir.
  • Asemptomatik taşlarla apse, ampiyem perforasyon gibi komplikasyonlar gelişmez.
  • Proflaktik kolesistektomi şunlara önerilir
    • Yaşlı diyabetik, semptom olmasa da ilk şikayet olarak yukarıdaki komplikasyonla gelebilir.
    • Uzun süre sağlık hizmetine ulaşamayacak kişiler. Örneğin kış (kar) nedeniyle sağlık hizmetine ulaşamayacaklar, gemi mürettebatı, astronot.
    • Porselen safra kesesi, premalindir. SK duvarında kalsifikasyon vardır.

Bilier Kolik (Kronik Kolesistit)

  • Bu iki terim birbirinin yerine kullanılsa da, kronik kolesistit aslında patolojik bir tanıdır.
  • Kolelithiazislerin 2/3 ü semptomatiktir
  • Patolojik değişiklikler şikayetle korele değildir. Yani ağrıları çok az olan hastalarda kesede önemli değişiklikler, kese duvarında fibrozis ve kesede kontraksiyon (küçülme) görülebilir. Şiddetli ağrıları olanlarda ise makroskopik olarak normal kese gözlenebilir.
  • Aschoff-rokitansky sinuses: sk duvarındaki mukoza divertikül ve cepleri
  • Ağrı genellikle 1-5 saat sürer.
  • Epigastrium, sağ üst kadrandadır ve sağ skapulaya yayılır.
  • Sıklıkla ağır yemekten sonra başlar.
  • Sıklıkla bulantı, bazan kusma eşlik eder.
  • Ağrı 24 saatten uzunsa akut kolesistit gelişmiş olabilir.
  • Tanı
    • Yukarıda sayılan tipik semptomlar
    • USG de taş, çamur, kolesterolozis (kese duvarına yapışık milimetrik hareketsiz taşlar)
  • Kolesterolozis
    • Mukozadaki makrofajlarda kolesterol birikmesidir
    • Polip şeklinde görünüme neden olabilir.
    • Strawberry gallbladder (mukozada yaygın tutulum olduğunda kese içerden çilek gibi görünür.)
  • Tedavi
    • Elektif laparoskopik kolesistektomi
    • Ameliyatı beklerken diyet yapılmalıdır. Bundan kasıt yağlı gıdalardan (kızartma gibi), yumurta ve çikolata (kesenin hızlı kontraksiyonuna neden olan) kaçınmaktır.
    • Diyabetiklerde akut kolesistit riski yüksek olduğu için oyalanılmamalıdır.

Akut Kolesistit

  • Safra kesesinin kimyasal veya bakteriyal iltihabıdır.
  • %95’i kolelithiazise bağlıdır
  • Patofizyoloji (hastalık nasıl oluşur)
    • Duktus sistikusun taşla tıkanması
    • Kesede hidrops (şişme)
    • İskemi, basınç artışı kese duvarında iskemiye neden olur.
    • İnfeksiyon
    • Gangren
    • Perforasyon
  • Kronik kolesistitde olguların %40’ında bakteri izole edilir.
  • Akut kolesistitli olgularında %70’ında üreme saptanır.
  • Bakteriler endojen ve enterik kökenlidir.

Klinik

  • Eski ağrıların tekrarlaması şeklinde ya da ilk belirti olarak ortaya çıkabilir.
  • Sıklıkla yemeklerden sonra başlar.
  • Uzamış bilier kolik şeklindedir (sağ üst kadran ve epigastrium ,sağ skapulaya yayılabilir.).
  • Kusma ve bulantı (%60-80)
  • Ateş ve nabız yüksekliği
  • Sağ üst kadranda kitle (% 40)
  • Murphy sign
  • Sarılık (%10-15); koledokolithiazis ve Mirizzi Sendromunda görülür.

Laboratuvar

  • Lökositoz (%85)
  • Lökosit sayısının 25000in üzerinde olduğu durumlarda perforasyon ve gangren düşünülmelidir.
  • Hastaların %50sinde serum bilirubin ve %30unda serum amilaz düzeyi yükselir.
  • Ultrasonografi (%90)
    • Kolelithiazis
    • Safra kesesi duvarında kalınlaşma (> 4 mm)
    • Kesede hidrops (40x100mm)
    • Perikolesistik sıvı>

Ayırıcı Tanı

  • Akut apandisit
  • Peptik ülser perforasyonu
  • Peptik ülser penetrasyonu
  • Akut pankreatit
  • Hepatit
  • Karaciğer absesi

Komplikasyonlar

  • SK ampiyemi; kesenin pü (iltihap) ile dolması
  • SK gangreni
  • Perikolesistik apse; en sık komplikasyondur (%50).
  • Serbest perforasyon
  • Kolesistoenterik fistül; (%15, en sık kolesistoduodenal fistüldür)

Tedavi

  • Kolesistektomi kesin tedavidir.
  • Genel mortalite %0.5, 50 yaş üzerinde %1’dir.
  • Ameliyat zamanlaması
    • 48-72 st içinde; bunu savunanlar hastanede yatış süresinin kısalmasını gerekçe göstermektedirler. Antibiyotik tedavisi süresince yatış ve elektif ameliyat sırasındaki yatıştan ve masraftan kaçınılmış olmaktadır. Her ne kadar komplikasyon riskinin artmadığını iddia eden cerrahlar olsa da, teknik olarak ameliyatın daha güç olduğu ve açığa dönme riskinin yüksek olduğu göz önünde bulundurulmalıdır. Acil ameliyatın diğer bir gerekçesi ise 4-6 haftalık bekleme süresinde akut kolesistitin nüks etmesi olasılığıdır. Gerçektende %20-30 civarında nüks gözlenmektedir.
    • 4-6 hafta sonra; bu süre sonunda inflamasyon yatışır ve cerrahi kolaylaşır. Biz acil ameliyatı ilk 24 saat içinde yapmaya çalışıyor, bu aşamadan sonra gelen hastalara da medikal tedavi uyguladıktan sonra elektif cerrahi uygulamayı tercih ediyoruz.

Akut Akalküloz (Taşsız) Kolesistit

  • Tüm akut kolesistit olgularının %4-5’ini oluştururlar.
  • Hastaların %50’sinde belirli bir neden yoktur.
  • Diğer nedenler
    • Ciddi travma
    • Yanık
    • Majör cerrahi girişimlerden sonra
    • Kan transfüzyonları,
    • Uzun süreli parenteral beslenme
    • Yatalak hastalarda
  • Klinik taşlı kolesistitle benzer olmakla birlikte gangren ve perforasyon daha sık görülür, daha septik bir tablo oluşturur.

Akut Amfizematöz Kolesistit

  • Akut kolesistitlerin %1’ini oluşturur.
  • Safra kesesi duvarı ve lümeninde gaz saptanır.
  • Ayakta direk batın grafilerinde bu tablo görülebilir.
  • Olguların %75’i erkek ve %40’ı diabetiktir.
  • Genellikle 60 yaş üzerinde görülür.
  • %30 olguda taş yoktur.
  • Neden olan bakteriler
    • Clostridium perfringes,
    • E. Coli,
    • Klebsiella

Postkolesistektomi Sendromu

Kolesistektomi sonrası birtakım semptomların olmasıdır. Bu semptomlar safra yollarıyla ilgili ya da başka bir hastalığa bağlı olabilir. Örneğin gastroözefageal herni ya da peptik üğlsere bağlı şikayetleri olan bir hastaya kolesistektomi uygulandığında doğal olarak bu hastalıktan kaynaklanan şikayetler geçmeyecektir.
  • Safra Yollarına Ait Lezyonlar:
    • Rezidüel koledok taşları
    • Endoskopik sfinkterotomi
    • Koledok striktürleri
    • %80’i kolesistektomiden sonra görülür.
    • Koledokoduodenostomi
    • Koledokojejunostomi
    • Koledoko-koledokostomi
    • Duktus sistikus dilatasyonu
    • Malign tümörler
  • Safra Yolları Dışı Nedenler
    • Hiatus hernisi (gastroözofageal herni)
    • Duodenal veya Peptik ülser
    • Kolon veya Gastrik Karsinom

< Safra Kesesi Taşı - Kolelitiazis

Akalküloz Kolesistit >