Postkolesistektomi Sendromu

Postkolesistektomi sendromu, kolesistektomi sonrası karın ağrısı (genellikle sağ üst kadran), dispepsi, gastrit ve diyare gibi semptomların olmasıdır. Bu semptomlar genellikle nonspesifiktir, yani belli bir hastalığı gösteren tipik şikayetlere benzemez (1, 2). Postkolesistektomi sendromu, kolesistektomi yapılanların yaklaşık %10-15 inde görülür (3).

• Bu semptomlar ameliyattan önce olup safra kesesi taşına bağlanan ama ameliyattan sonra geçmeyen semptomlar şeklinde olabilir.
• Bu semptomlar ameliyattan önce yokken, ameliyattan sonra ortaya çıkmış olabilir
  • Cerrahi işleme bağlı olabilir
  • Safra kesesinin yokluğuna bağlı olabilir (Safra, safra kesesinde depolanamadığı için, bağırsağa sürekli bir şekilde akar. Bu da midede sürekli bol miktarda safranın bulunmasına yol açar (reflü). Midede safra, bulantı (bazan kusma) ve doygunluğa, gastrite, özofajite (nadiren) neden olabilir.)

Postkolesistektomi Sendromunun Ortaya Çıkış Zamanı ve Nedenleri

Biliyer Kaynaklı Postkolesistektomi Sendromu (Yaklaşık %50)

• Erken Postkolesistektomi Sendromu: Semptomlar kolesistektomiden hemen sonra ortaya çıkar
  • Safra yolu yaralanması
  • Sistik kanalın uzun bırakılması
  • Koledokolitiazis
• Geç Postkolesistektomi Sendromu: Semptomlar kolesistektomiden aylar yıllar sonra ortaya çıkar.
  • Rekürren (primer) koledok taşları
  • Sistik kanal ya da kalan safra kesesinin inflamasyonu (parsiyel kolesistektomilerde)
  • Papiller stenoz
  • Biliyer diskinezi (oddi sfinkterinin disfonksiyonundan kaynaklanır)

Ekstarbiliyer Kaynaklı Postkolesistektomi Sendromu (Yaklaşık %50)

• İrritable bağırsak sendromu
• Pankreatit, pankreas tümörü, pankreas divisum
• Hepatitler
• Peptik ülser hastalığı
• Kronik mezenterik iskemi
• Divertikülit
• Gastroözofageal reflü
• Özofagus hastalıkları
• Koroner arter hastalığı
• Psikosomatik hastalıklar (fonksiyonel karın ağrıları)
• Akciğer kaynaklı sorunlar (özellikle bazallerde)

Postkolesistektomi Sendromunun Tanısı

Postkolesistektomi sendromu, geçici bir tanıdır. Altta yatan asıl neden bulunabilir ise, tedavi buna yönelik olarak yapılır. Yapılması gereken tedaviler medikal (ilaç), endoskopik ya da cerrahi tedaviler olabilir.

Postkolesistektomi sendromuna neden olan duruma tanı koyabilmek için şunlar yapılır.

Detaylı bir Anamnez ve Fizik Muayene

Hastanın anamnezi ve muayenesi bizi yukarıdaki listedeki hastalıklardan birine yönlendirir. Düşündüğümüz probleme yönelik laboratuvar ve görüntüleme tetkikleri ile tanı kesinleştirilebilir.

Laboratuvar

Tam Kan Sayımı: Lökositoz enfeksiyöz bir hastalığı gösterir.
Kan Biyokimyası: Özellikle karaciğer fonksiyon testleri (AST, ALT, ALP, GGT), hepatit markerleri, kardiak enzimler çalışılır.

Görüntüleme

• Direkt Akciğer ve Batın Grafileri: Akciğer, mediasten ve bazı karın problemleri görülebilir
• Baryumlu Özofagus Mide Duodenum Grafisi (ÖMD): Özellikle gastroözofageal reflüde önemlidir. Peptik ülse ve dolum defektlerini de gösterebilir. Günümüzde endoskopi, ÖMD nin yerine geçmiştir.
• İnce Bağırsak Pasaj Grafisi
• Çift Kontrastlı Kolon Grafisi: Kolonun temel yapısı hakkında bilgi verir; uzun(dolikokolon), geniş (megakolon), divertiküllerin varlığı ve yaygınlığı, dolum defekti.
• Ultrasonografi
  • Karaciğer, safra yolları ve pankreas ultrasonografi ile kolayca ve radyasyonsuz değerlendirilebilir.
  • Koledok iç çapı 6 mm ye kadar normal kabul edilir. Ancak kolesistektomi sonrası koledok çapı artar (koledok çapı 10 mm ye kadar normal kabul edilir). (4)
  • 12 mm ve üzeri ana safra kanalı (koledok) çapı patolojiktir ve obstrüksiyonu düşündürür.
  • Tedaviler: Taş varsa çıkarılır (balon, basket), striktür ya da yüksek basınçlı - diskinetik oddi sfinkterinde sfinkterotomi yapılabilir
• Bilgisayarlı Tomografi (BT) ve MR: Karaciğer, safra yolları ve pankreas değerlendirilebilir. Özellikle pankreas hastalıklarında önemlidir (örn kronik pankreatit, psödokist)
• Hepatobiliyer Sintigrafi (Hepatobiliyer iminodiasetik asit (HIDA) sintigrafisi, Kolesintigrafi): Anatomik olmaktan çok fonksiyonel bir tetkiktir. Yani safra yolunun çapı ölçülemez varsa lezyon gösterilemez ancak safranın koledoktan boşalma zamanını gösterir. Safranın koledoktan boşalmasının 2 saatten uzun sürmesi patolojiktir; hem safra yolu darlığında hemde oddi disfonksiyonunda görülür.

Endoskopi

• Özofagogastroduodenoskopi (Üst Gastrointestinal Sistem Endoskopisi)
  • Özofagus, mide, duodenum ve papilladaki sorunlar görülebilir.
• ERCP (Endoskopik Retrograd Kolanjio-Pankreatiko Grafi)
  • Postkolesistektomi sendromundaki belki de en yararlı tetkik ERCP dir
  • Postkolesistektomi sendromlarının yaklaşık yarısının nedeni biliyer kaynaklıdır (çoğu da fonksiyoneldir)
  • Biliyer kaynaklı postkolesistektomi sendromlarının çoğunu tecrübeli bir endostkopist ERCP ile tanıyabilir (özellikle biliyer ve ampuller manometri yapabiliyorsa)
• Kolonoskopi: Kolon kaynaklı sorunları tanımak için yapılır

Postkolesistektomi Sendromu Tedavisi

Postkolesistektomi sendromu bir ön tanıdır, bu yüzden postkolesistektomi sendromuna neden olan hastalık ne ise ona yönelik tedavi uygulanır. Tedavi medikal, endoskopik ya da cerrahi olabilir.

Medikal Tedavi

• İrritable bağırsak sendromunda lifli gıdalar, antispazmodikler ve sedatifler fayda sağlayabilir
• Oddi Disfonksiyonunda Kalsiyum Kanal Blokeri ve Nitratların faydası olduğu söylense de kesin kanıtlar bulunmamaktadır (tartışmalıdır), denenebilir.
• Sadece diyare varsa kolestiramin kullanılabilir (Kolestran toz, 4 gr kolestiramin/poşet). Kolestiramin safra asitlerine bağlanarak, safra tuzlarına bağlı ishali engeller, safra yolu obstrüksiyonlarındaki kaşıntıyı önler, kolesterolü düşürür.
• Safra reflüsüne bağlı gastrit ve gastroözofageal reflüde H2 bloker ve proton pompa inhibitörleri bazan (%40) işe yarar.

Endoskopik Tedavi

• ERCP
  • Koledokolitiazis > sfinkterotomi + taşların temizlenmesi (balon, basket)
  • Papillit, papilla stenozu, oddi sfinkteri disfonksiyonu > sfinkterotomi
  • Sistik kanalda kalan taş > taş ERCP ile çıkarılması

Cerrahi Tedavi

Eskiden bazı hastalarda sistik kanal çevresinde nörom oluştuğu düşünüldüğünde ve açık cerrahi ile sistik kanal ve çevresi tekrar eksize edildiğini kaynaklardan görüyoruz, günümüzde uygulanmaz.
Sistik kanalda kalan taşlar ERCP ile çıkarılmamışsa cerrahi gündeme gelebilir.
Papilla stenozu, oddi disfonksiyonu düşünülen hastalarda endoskopik sfinkterotomiye rağmen semptomlar kaybolmamış ise açık cerrahi önerildiğini kaynaklarda görüyoruz (Transduodenal sfinkterotomi + sfinkteroplasti + septotomi (hatta septektomi)). Ancak günümüzde pek de uygulanmamaktadır (3, 5).

Kaynaklar

1. Laparoscopic cholecystectomy. Nathaniel J Soper,Preeti Malladi UpToDate (uptodate.com). Erişim: Temmuz 2020, Son Güncelleme: Nisan 2020.
2. Postcholecystectomy Syndrome. By Christina C. Lindenmeyer. MSD MANUAL Professional Version (msdmanuals.com/professional). Erişim: Temmuz 2020, Son Güncelleme: Mart 2020.
3. Postcholecystectomy Syndrome. Steen W Jensen. Medscape (emedicine.medscape.com). Erişim: Temmuz 2020, Son Güncelleme: Kasım 2018.
4. Common bile duct dilatation after cholecystectomy: a one-year prospective study. Seon Mee Park, Woo Seok Kim, Il-Hun Bae, Ji Hoon Kim, Dong Hee Ryu, Lee-Chan Jang, and Jae-Woon Choi. J Korean Surg Soc. 2012 Aug; 83(2): 97–101.
5. Postkolesistektomi Problemleri (Safra Kesesi ve Safra Yolları). Frank G Moody. Güncel Cerrahi Tedavi (6. Baskının Çevirisi, Current Surgical Therapy, Editör: John L Cameron). Sayfa:430-433.