Hipovolemik Şok

Cerrahi hastada görülen en sık şok çeşididir.

Etioloji

• Tam kan (Hemorajik Şok): Tanınması en kolay olandır.
• Ekstrasellüler sıvı sekestrasyonu. Tanınması zordur.
• GİS ten sıvı kaybı; ishal, kusma, fistül
• İnsensibl sıvı kaybı; yanık, yüksek ateş, mekanik ventilatör

Etyoloji ne olursa olsun sistemik cevap aynıdır, başlangıç tedaviside… Hipovolemik şokun klinik bulgular ve belirtileri intravasküler volüm kaybının ciddiyetine bağlı olsa da ciddi volüm kaybında bile fizik muayene de minimal bulgular olabileceği gerçeği unutulmamalıdır. (yukarıdaki tabloda görüldüğü gibi)

Kompansatuar Mekanizmalar

Bu mekanizmaların amacı kalp ve beyine yeterli kan akımını sağlamaktır.

• Arkus aorta ve karotid sinustaki baroreseptörler
• Adrenal medulladan adrenalin ve noradrenalin salınımı.
• ADH (Anti diüretik hormon)
• Renin-Angiotensin I-II sistemi
• Aldosteron

Baroreseptörler

Kan basıncında düşmeyi algılayan basınç reseptörlerinden çıkan uyarı medulladaki vazomotor merkezi uyarır. Bu merkezden çıkan sempatik lifler (uyarı) Arteriolar ve venöz kontraksiyona neden olur. Bu en çok cilt-ciltaltı dokular, iskelet kası, renal ve splanknik vasküler yatakta (yani karın içi organlar, başka bir deyişle çölyak, superior ve inferior mezenterik arterlerin beslediği gastrointestinal sistem) belirgindir. Koroner ve serebral dolaşın hemen hiç etkilenmez.

Adrenal Medulla (Adrenalin, Noradrenalin)

• Taşikardi yapar.
• Miyokardiyal kontraktiliyeyi arttırır.

Barsak ADH (Antidiüretik Hormon) (Arka Hipofiz)

• Hipovolemiye cevap olarak artar.
• Özellikle splanknik alanda vazokontraksiyon yapar.
• Böbrek distal tübülde sıvı reabsorbsiyonunu artırır.

Renin Anjiotensin Sistemi

Hipovolemik şokta jukstaglomerüler aparatın hipoperfüzyonuna bağlı olarak yine jukstaglomerüler hücrelerden renin salgılanır. Bu madde hormon sanılmasının aksine, anjiotensinojenaz (angiotensinogenase) da denen bir enzimdir. Karaciğerden salgılanan anjiotensinojen'in, anjiotensin I e dönüşümünü sağlar (kanda). Anjiotensin I de akciğer ve böbrek damarlarınından salgılanan ACE (angiotensin converting enzyme) ile anjiotensin II ye dönüştürülür. Anjiotensin II güçlü bir vazokonstriktördür ve adrenal (sürrenal) korteksten aldosteron salınımını artırır.

Mikrosirkulatuar Otoregülesyon

Şokta oluşan prekapiller vazokonstrüksiyon, kapiller yataktaki (hidrostatik) basıncı düşürür. Bu basınç düşüklüğü nedeniyle hücreler arası sıvı (interstitiel) damar (intravasküler) içine geçer.

Hipovolemik Şokun Tanısı

• Hemorajik şokun tanısını koymak kolaydır. Ancak erken evrede kan sayımı yardımcı olmayabilir.
• Bağırsak obstrüksiyonuna bağlı hipovolemide hemokonsantrasyon olur. Hemoglobin, hematokrit ve BUN değeri artar.
• Büyük yüzeyli yanıklarda ciltten serbest su kaybına bağlı hipernatremi gelişebilir.
• Klinik olarak hipovolemik şok tanısı koymakta zorlanıyorsanız santral venöz basınç ölçümü tanıyı koydurur. CVP normalde 6-10 cm su basıncıdır. 6 nın altındaki değerler hipovolemi, 10un üstündeki değerler ise hipervolemi yada kalp yetmezliği göstergesidir. Özellikle yaşlı ve kalp yetmezlikli hastada hipovolemi olsa bile CVP yüksek çıkabileceğinden pulmoner capiller wedge basıncı (PCWP) ölçmek daha yol gösterici olabilir.
• Karakteristik hipovolemik şokta hem sağ hem de soldaki dolum basınçları düşük olacaktır. Yani hem CVP hem de PCWP düşük ölçülecektir. Kalp yetmezliği olan hipovolemik (şok) hastada ise CVP normal ya da yüksek iken PCWP düşük çıkacaktır. Şoklu hastada aynı zamanda kardiak output düşük, sistemik vasküler rezistans artmış olduğu (vazokonstrüksiyon) için mikst venöz oksijen satürasyonu (SV02) da düşmüştür (dolaşımın yavaşlamasına bağlı). SVO2 nin normal değeri %60-80 arasındadır. Bu değer sol atriumdaki kana aittir (CVP kateteri ile alınan kandan bakılır).

Hipovolemik Şokun Tedavisi

Acil durumlarda uygulanan ABC (Airway, Breathing, Circulation; Havayolu, Solunum, Dolaşım) sıralaması burada da geçerlidir.

Hava Yolunun Açılması

Gerektiğinde, solunum yolunun temizlenmesi, airway takılması ve entübasyonu kapsar.

Ventilasyon (Breathing) ve Oksijenizasyonun Sağlanması

Sunni solunum, ambulama, mekanik ventilasyonu içerir. Oksijen verilir.

Dolaşım, Yapılması Gerekenlerin Sırasıyla Şöyledir.

• Aşikar kanama varsa üzerine bastırılır (direk kompresyon) yada turnike uygulanır. Direk kompresyon bazan yaranın üzerine temiz gazlı bezle bastırarak sarmak bazan da sadece parmakla kanamanın üzerine bastırarak ameliyathaneye kadar hastaya eşlik etmek anlamına gelebilir. Damarlar klemple bağlanmamalıdır, özellikle önemli arterlerin bağlanması sonraki işleri daha karmaşık hale getirebilir. Sadece onarım yapılabilecekken, greft vb koyma zorunluluğuna sebep olabilir.
• 2 adet geniş damar yolu açılır. Genişten kasıt gri ya da yeşil baranüldür. İntraket, branül, anjiocath, periferik venöz kateter, intarvenöz kateter hepsi aynı anlama gelir. Kalından inceye doğru IV kateterler; turuncu (14 G), gri (16 G), yeşil (18 G), pembe (20 G), mavi (22 G), sarı (24 G) ve mor (26 G) dur. Yanlışlık yok Gauge büyüdükçe kateter incelir. Çünkü Gauge çapı; ağırlığı pound cinsinden ölçülmüş saf kurşundan yapılmış saçmanın kütlesiyle ters orantıdadır. Turuncu ve mor kateterler nadiren kullanılır, ben hiç rastlamadım. Damara girildiğinde ilk yapılacak şey, kan sayımı (hemogram), kan grubu ve cross-match için kan alınmasıdır.
• Sıvı replasmanı: Ringer laktat ilk tercih edilmesi gereken sıvıdır. O yoksa izotonik sıvı 2. tercihtir. İlk etapta 1000-2000 cc sıvı hızlı bir şekilde verilir. 2 lt sıvı sonrası hala tansiyon yükselmiyor ve taşikardi düzelmiyorsa devam eden kanama olabilir, kan replasmanı için hazırlıklı olunmalıdır.
• Kan replasmanı: Verilecek kan aynı gruptan ve mutlaka cross-match i uygun kan olmalıdır.
• Ekstensif hemodinamik monitörizasyon (izlem)
  • Santral katetrizasyon, gerekirse Swan-Ganz kateteri takılması.
  • Oksijen satürasyonu ve kan gazı takibi
  • İdrar çıkışı; saatlik idrar takibi (SİT). Hedef minimum 30 ml/saat, en iyisi de >50 ml/saat tir.
  • Normal Kalp hızı; nabzın 100 ün altına inmesi
  • Normal kan basıncı
  • Yeterli kapiller dolma. Tırnak yatağından bakılır
  • Normal nörolojik (şuur) durum
• İdame sıvı tedavisi: Hemorajik şok ya da travmadan (ameliyat travması da dahil) sonraki 1. gün bazan 2. güne kadar ekstrasellüler alanda sıvı sekestrasyonu (birikimi) olur. Bu, damar içi volumün azalmasına neden olur ve hasta bu süre zarfında az idrar çıkarır. Sıvı sekestrasyonunun miktarı travmanın büyüklüğü ve hastanın yaşıyla doğru orantılıdır. Bu dönemde replasmanın iyi yapılmaması ya da diüretik kullanımı şokun derinleşmesine neden olabilir. Bu sekestrasyon fazından sonra diürez fazı gelir, hasta aldığından daha fazla idrar çıkarır ve hastanın travmadan önceki vücut sıvı kompartmanları restore edilir.

Kristaloid Dışında Sıvı Tedavisinde Kullanılan Diğer Solüsyonlar

• Kolloid solüsyonlar; albumin, TDP (Taze donmuş plazma), dekstran, hetastarch
• Hipertonik Tuz Solüsyonları; %3 NaCl, %7.5 NaCl
• Bu ürünler plazma volümünü daha hızlı ve daha az volüm kullanarak düzeltirler.
• Kristaloid solüsyonlar ise intravasküler volümü düzeltirken interstitiel sıvı volümünü de artırırlar.
  • Hastane öncesi resüsitasyonda kolloidlerin yeri olabilir ancak, rutinde kristaloid solüsyonlara bir üstünlükleri yoktur.