Tiroidektomi Komplikasyonları

  • Solunum Güçlüğü
    • Hematom
    • Trakeomalazi
  • Seroma
  • Yara infeksiyonu
  • Hipokalseni - Hipoparatiroidi
    • Geçici
    • Kalıcı
  • Ses kısıklığı-boğukluğu- bozulması (Hoarseness)
  • Sinir yaralanması
    • Süperior laringeal sinir yaralanması
    • İnferior (rekürren) laringeal sinir yaralanması
      • Vokal kord parezisi
      • Tek taraflı vokal kord paralizisi
      • İki taraflı vokal kord paralizisi
    • N. vagusun yaralanması
  • Disfaji
  • Horner sendromu
  • Şilöz kaçak
  • Trakea yaralanması
  • Özofagus yaralanması
  • Hipotiroidi
  • Tiroid Fırtınası (Thyrotoxic Storm)

Tiroidektomi komplikasyonlarında farklı sınıflamalar da vardır. Önceki öğrenci veya asistan abi - ablalarınıza sorarak, hocanızın hangi sınıflamayı sevdiğini öğrenebilirsiniz :).

Büyüklüğüne Göre Tiroidektomi Komplikasyonları

  • Minör Komplikasyonlar: Seroma, kötü yara izi
  • Majör Komplikasyonlar: Kanama, rekürren sinir yaralanmaları, kalıcı hipoparatiroidi, özofagus ve trakea yaralanmaları, tiroid fırtınası, Horner sendromu, şilöz kaçak

Zamanına Göre Tiroidektomi Komplikasyonları

  • Erken Postoperatif Komplikasyonlar: Kanama, organ yaralanmaları, tiroid fırtınası, hava yolu obstrüksiyonu (iki taraflı RLN kesisi) vb.
  • Geç Postop Komplikasyonlar: Hipotiroidi, hipoparatiroidi, kötü yara izi, nüks guatr, nüks hipertiroidi.

Metabolik Etkisine Göre Tiroidektomi Komplikasyonları

  • Metabolik Komplikasyonlar: Hipotiroidi, hipokalsemi-hipoparatiroidi, tiroid fırtınası
  • Nonmetabolik Komplikasyonlar: Kanama, seroma, infeksiyon, sinir yaralanmaları ve diğer organ yaralanmaları vb.

Hematom

Tiroidektomi sonrası kanama ve hematom nadir fakat potansiyel olarak ölümcül bir komplikasyondur. Tiroidektomilerin %1-2 sinde görülür. Hematom trakeada obstrüksiyona ve hastanın boğulmasına neden olabilir (asfiksi). Boyuna büyük pansuman yapılmışsa gözden kaçabilir. Bu yüzden postop erken dönemde sık sık vizit yapıp hastanın solunumu kontrol edilmeli, hasta yakınları bilinçlendirilmelidir (nefes darlığı olursa nöbetçilere söylenmesi konusunda).

Nefes darlığına yol açan hematom tespit edildiğinde, ciddi solunum sıkıntısı varsa yatağında yara açılarak (cilt ve orta hat dikişleri alınarak) hematom boşaltılır, vakit varsa ameliyathanede yara açılıp-hematom boşaltılıp sonrasında entübe etmek doğru yaklaşımdır. Çünkü hematom boşaltılmadan entübasyon yapılması zordur, bazen imkansızdır. Hasta uyuduktan sonra (entübasyon) kanama bulunup durdurulur.

Hematom genellikle paratrakealdir (cilt altında değildir) ve orta hattaki dikişler açılmalıdır (strap kas yaklaştırmaları). Körlemesine koterizasyondan kaçınılmalıdır (laringeal sinir ve paratiroid yaralanması!).

Trakeomalazi (Tracheomalacia)

Özellikle uzun süreli, büyük ve trakeaya bası yapan mediastinal guatr lardan sonra görülebileceği söylenmektedir.

Seroma

Tiroidektomi sonrası seroma genellikle yüzeyeldir (cilt altında) ve küçükse kendiliğinden rezorbe olur ya da, büyükse birkaç kez iğne ile boşaltığında kaybolur (3-4 gün arayla).

Yara İnfeksiyonu

Tiroidektomilerde yara infeksiyonu oranı %1-2 dir. Drenaj ve antibiyotikle kolayca tedavi edilebilir.

Hipokalsemi - Hipoparatiroidi

Tiroidektomi sonrası hipoklasemi, hipoparatiroidiye bağlıdır ve tiroidektominin en sık görülen komplikasyonudur.

  • Hafif Hipokalsemi Bulguları: Dudak, ağız, el ve ayaklarda karıncalanma (parestezi).
  • Orta Hipokalsemi Bulguları: Kas seğirmesi, krampları
  • Ağır Hipokalsemi Bulguları: Trismus (çenede kilitlenme), tetani

Tüm semptomatik hipokalsemilerde, oral, gerektiğinde İV kalsiyum, kalsitriol kullanılır. Semptomatik olmayan hastalarda kalsiyum replasmanı cerrahın tercihine bağlıdır (kullanılabilir, kullanılmayabilir). Serum kalsiyum seviyesi 7.2 mg/dL nin altına düştüğünde, kalsitriol 0.25-0.5 mcg, 2x1 başlanmalıdır (D vitamini preperatı).

Hoarseness (Sesin Boğuk Çıkması)

  • Vokal kord ödemi (entübasyona bağlı); 24-48 saat sonra düzelir
  • Aritenoid dislokasyon
  • Sinir yaralanması

Sinir Yaralanması (Vokal Kord Parezi-Paralizisi)

Tiroidektomide sinir yaralanması denince süperior laringeal sinir, inferior (rekürren) laringeal sinir ve nadiren vagus siniri yaralanması kast edilir. Hem süperior laringeal sinir hem de inferior (rekürren) laringeal sinir, nervus vagusun dallarıdır.

Süperor Laringeal Sinir Yaralanması

Süperior laringeal sinir yaralanması tiroidektomiler sırasında şu şekilde olur: Tiroidin üst polü serbestlenip, süperior laringeal arter ve dalları bağlanırken, kaba davranıp bütün üst pol tek seferde bağlanmaya çalışılırsa yaralanma riski artar. Tiroidektomiler sırasında eksternal laringeal dalın yaralanma riski %20 civarındadır. Ancak üst pol arterleri tiroid bezine yakın olarak ve de tek tek bağlanırsa eksternal dalın yaralanma riski en aza iner.

Superior laringeal sinir vagusun bir dalıdır. Kriktiroid kaslar, superior laringeal sinir tarafından innerve edilir (eksternal dalı). Tüm diğer intrinsik laringeal kaslar, inferior (rekürren) laringeal sinir tarafından innerve edilir. Superior laringeal sinirin internal dalı, duyusal sinirdir, laringeal mukozayadan gelen duyusal liflerden oluşur.

Eksternal laringeal sinir tek taraflı yaralandığında sesin perdesinde düşme (ince seslerde sorun olması, bağıramama), patlayıcı seslerde soruna neden olur (P, T sesleri)

Eksternal laringeal sinir iki taraflı yaralandığında; seste yorulma ve kısılmaya neden olur. (hoarseness). İki taraflı yaralanmalarda vokal kordlar birbirlerinden bir miktar uzakta kalır aspirasyona neden olabilir (özellikle sıvı gıdalar içilirken).

İnferior (Rekürren) Laringeal Sinir Yaralanması

İnferior (rekürren) laringeal sinir yaralanması tiroidektomiler sırasında şu şekilde olur: Yanlışlıkla kesilebilir, kopabilir, bağlanabilir, koterle yakılabilir. Peki ameliyatın hangi aşamasında inferior laringeal sinir yaralanır; lobektomi - total tiroidektomide, inferior tiroid arter ve dalları bağlanırken ve sonrasında tiroid bezi Berry ligamanı civarında serbestlenirken  yaralanma olur. Sonuç olarak en çok, inferior (rekürren) laringeal sinirin son 2-3 cm si yaralanır. Deneyimli cerrahlar için bu komplikasyon oranı %1'in altındadır (ya da olmalıdır). Eskiden özellikle lobektomi - total tiroidektomi sırasında sinirin bulunarak takip edilmesi ve korunması tartışmalı iken, günümüzde sinir izolasyonunun, yaralanmayı önlediğine dair artık şüphe kalmamıştır.

İnferior (rekürren) laringeal sinir; larinksin tüm intrinsik kaslarını innerve eder (Krikotiroid kas hariç. Krikotiroid kası superior laringeal sinir innerve eder). Larinksin intrinsik kasları, sesin oluşmasını sağlar. Bu yüzden rekürren laringeal sinirin yaralanması, ipsilateral (aynı taraftaki) vokal kordun paralizi (felç) ya da parezisine (güçsüzlük) neden olur.

Vokal Kord Parezisi

Genellikle sinirin aşırı traksiyonuna bağlıdır ve geçicidir (ses 6 ay içinde düzelir). Hasta 3. Ve 6. Ayda kontrole çağrılır. 6 aydan daha uzun süren paraziler, artık kalıcı paralizi kabul edilir.

Vokal Kord Paralizisi

  • Unilateral (Tek Taraflı) Vokal Kord Paralizisi: Sinir tamamen kesildiğinde vokal kordda paralizi gelişir. Bu durumda vokal kord paramedian ya da lateralde fiksedir. Ses kısıklığı olur,
  • Bilateral (İki Taraflı) Vokal Kord Paralizisi: Bilateral vokal kord paralizisi yani kiki taraflı sinir kesisi nadirdir (%0,4) ama tiroidektomilerin en korkulan komplikasyonudur. Ameliyattan hemen sonra, hasta ekstübe edildiğinde, dispne ve stridor gelişebilir. Bu durumda hastanın yeniden entübe edilip ve trakeostomi açılması gerekebilir. Ses tamamen kaybedilir

(Bakınız: Tiroidektomide Ses Kısıklığı ve Sinir Yaralanması)

Posttiroidektomi Disfaji

Aşağıdaki nedenlere bağlı olabilir

  • Postoperatif yapışıklık
  • Larinksin hareketlerinin kısıtlanması (elevasyon)
  • Krikotiroid travma ya da inflamasyon
  • Tiroid bezi çevresindeki sinir hasarları

Tiroidektomi öncesi yutma güçlüğü olan hastalarda, tiroidektomi sonrası yutma güçlüğünün %85-95 hastada gerilediği bildirilmektedir.

Horner Sendromu

Horner sendromu, baş, göz ve boyuna giden sempatik trunk’un (= servikal sempatik zincir) yaralanmasından kaynaklanır. Horner sendromunun 4 klasik semptomu şunlardır;

  • Miyoz (göz bebeğinde küçülme)
  • Pitoz (göz kapağında düşme)
  • Anhidroz (yüzün terlememesi)
  • Enoftalmi (göz küresinin içe çökmesi)

Tiroidektomiye bağlı Horner sendromu çok nadir bir komplikasyonudur (% 0.2). Büyük guatrda, boyun lateralinde yapılan diseksiyondan kaynaklanır (iskemi, ekartasyon, hematom). Prevertebral fasya ve karotis kılıfı civarında dikkatli diseksiyon yapılması Horner sendromunu önler.

Not: Sempatik trunk (ya da sempatik zincir), kafa tabanından koksikse kadar uzanan ve üzerinde ganglionlar bulunduran, bir çift sinir demetidir. Sempatik zincir, vertebra korpuslarınun hemen lateralinde seyreder. Sempatik zincir, sempatik sinir sisteminin önemli bir kısmıdır.

Şilöz Kaçak

Duktus torasikus ya da daha küçük lenfatikler yaralandığında, şilöz kaçak ortaya çıkabilir. Lateral ve santral boyun diseksiyonuna bağlı hatta sadece tiroidektomilere bağlı vakalar bildirilmiştir. Duktus torasikus bilindiği üzere sol subklavian ven-sol internal jugular ven bileşkesine açılır. Bu yüzden sol buyun daiseksiyonlarında yaralanma ihtimali daha fazladır. Duktus torasikusun varyasyonlarında da sağ boyun diseksiyonu, sol boyun diseksiyonu ya da sadece tiroidektomiye bağlı yararlanabilir.

Trakea Yaralanması

Tiroid bezi trakeadan ayrılırken koter ya da bistüriyle delinebilir ya da koterle yanığına bağlı olarak sonradan nekroz gelişebilir. Trakea açıldığında, hava kaçağına bağlı subkutan amfizem gelişir, hayati tehlike oluşturabilir. Trakea yaralanması tespit edildiğinde yara yeniden eksplore edilmeli, trakea onarılmalı gerekiyorsa trakeostomi açılmalıdır.
Özofagus Yaralanması
Nadir olmakla birlikte, tiroidektomi sırasında özofagus ve farinks yaralanabilir. Postop dönemde ciltte krepitasyon ortaya çıkar. Bu durumda hasta hem trakea hem de özofagus yaralanması açısından incelenmelidir.

Hipotiroidi

Total (0 gr doku) veya near-total tiroidektomi (1 gr veya daha az doku) sonrası hipotiroidi beklenen bir sonuçtur. Tiroksinin yarılanma ömrü 7 gündür. Tiroid hormon replasmanına başlanmazsa, hipotiroidinin klinik semptomları 4 hafta sonra ortaya çıkar.
Tek taraflı lobektomi veya bilateral subtotal tiroidektomide (ilgili lobda 7-8 gr tiroid), kalan vücut için yeterli hormon üretebilir, üretmeyedebilir.

Tiroid Fırtınası (Thyroid Storm, Thyrotoxic Storm, Tiroid Krizi, Thyroid Crisis)

Tiroid fırtınası, tirotoksikozun çok ciddi belirtilerinin görüldüğü, ölümcül (%10-30) ve nadir bir durumdur.

Tiroid Fırtınasının Belirti ve Bulguları

  • Ciddi taşikardi (140 /dk nın üzerine çıkabilir)
  • Atrial fibrilasyon ve diğer aritmiler
  • Konjestif kalp yetmezliği
  • Hipotansiyon
  • Yüksek ateş (40-41 derece C)
  • Ajitasyon, anksiyete, delirium, psikoz, stupor, koma: Mental şikayet varsa tiroid fırtınası tanısı kesinleşir ve artmış mortalite ile ilişkilidir.
  • Bulantı, kusma, diyare, karın ağrısı, karaciğer yetmezliği belirtileri de görülebilir.

Tiroid Fırtınası Tedavisi

  • Ötiroidinin sağlanması tiroid fırtınasını engeller
  • Yoğun bakıma yatış gereklidir
  • Beta blokerler
  • Thionamidler (methimazole, propylthiouracil (PTU))
  • Lugol solüsyonu
  • Glukokortikoidler
  • Kolestramin
  • Altta yatan enfeksiyon varsa tedavi edilmelidir

(Bakınız: Tiroid Fırtınası)

< Tiroidektomiler

Tiroidektomide Ses Kısıklığı ve Sinir Yaralanmaları >