Tiroidektomide Ses Kısıklığı ve Sinir Yaralanmaları

Hoarseness (Sesin Boğuk Çıkması)

Tiroidektomiye bağlı ses kısıklığı aşağıdaki nedenlere bağlı olarak gelişir.

• Vokal kord ödemi (entübasyona bağlı); 24-48 saat sonra düzelir
• Aritenoid dislokasyon
• Sinir yaralanması

Sinir Yaralanması (Vokal Kord Parezi-Paralizisi)

Tiroidektomide sinir yaralanması denince süperior laringeal sinir, inferior (rekürren) laringeal sinir ve nadiren vagus siniri yaralanması kast edilir. Hem süperior laringeal sinir hem de inferior (rekürren) laringeal sinir, nervus vagusun dallarıdır.

N. vagus 10. Kranial sinirdir (kafa çiftidir). Spinal aksesuar nukleus (medulla oblobgata) > foramen jugulare > carotid sheath (boyun; internel karotis arter ve internal juguler ven arasında) > güğüs > abdomen

Süperor Laringeal Sinir Yaralanması

Superior laringeal sinir vagusun bir dalıdır. Kriktiroid kaslar, superior laringeal sinir tarafından innerve edilir (eksternal dalı). Tüm diğer intrinsik laringeal kaslar, inferior (rekürren) laringeal sinir tarafından innerve edilir.

Superior laringeal sinirin iki dalı vardır

• Superior Laringeal Sinirin Eksternal Dalı (=Eksternal Laringeal Sinir): Motor sinirdir, krikotiroid kası innerve eder.
• Superior Laringeal Sinirin İnternal Dalı (=İnternal Laringeal Sinir): Duyusal sinirdir, laringeal mukozayadan delen duyusal liflerden oluşur.

Süperior laringeal sinir, farenksin iki yanında, internal karotid arterin arkasından aşağı ilerler ve iki dala ayrılır. İnternal laringeal sinir, tirohiyoid membrandan larinks içine girer ve mukozada dağılır. Eksternal laringeal sinir krikotiroid kas içinde dağılır (bu kası innerve eder).

Eksternal dal, krikotiroid kas vasıtası ile vokal kordları gerginleştirerek ses perdesini yükseltir.

Tiroidektomilerden sonra superior laringeal sinir yaralanması oranı %4 civarında bildirilmektedir.

Eksternal laringeal sinir tek taraflı yaralandığında sesin perdesinde düşme (ince seslerde sorun olması, bağıramama), patlayıcı seslerde soruna neden olur (P, T sesleri)

Eksternal laringeal sinir iki taraflı yaralandığında; seste yorulma ve kısılmaya neden olur. (hoarseness). İki taraflı yaralanmalarda vokal kordlar birbirlerinden bir miktar uzakta kalır aspirasyona neden olabilir (özellikle sıvı gıdalar içilirken).

İnferior (Rekürren) Laringeal Sinir Yaralanması

İnferiror laringeal sinire rekürren (geri dönen) denmesinin nedeni; vagus aşağı inerken, inferior laringeal sinirin, vagustan ayrıldıktan sonra yukarı çıkmasıdır.

Sağ inferior (rekürren) laringeal sinir, sağ subklavyan arter hizasında vagustan çıkar > sağ subklavyan arterin önünden geçer ve > hemen arterin, önce altından sonra arkasından geri döner > trakeaözofageal oluktan yukarı çıkar > inferior konstriktör kasın altından larinkse girer (krikotiroid bileşkenin arkasından).

Sol inferior (rekürren) laringeal sinir, arkus aorta hizasında vagustan çıkar > arkus aortanın önünden geçer ve > hemen arkusun, önce altından sonra arkasından geri döner > trakeaözofageal oluktan yukarı çıkar > inferior konstriktör kasın altından larinkse girer (krikotiroid bileşkenin arkasından). Sol rekürren laringeal sinir, arkus aortanın altından döndüğü için, sağdakinden daha uzundur.

İnferior (rekürren) laringeal sinir; larinksin tüm intrinsik kaslarını innerve eder (Krikotiroid kas hariç. Krikotiroid kası superior laringeal sinir innerve eder). Larinksin intrinsik kasları, sesin oluşmasını sağlar. Bu yüzden rekürren laringeal sinirin yaralanması, ipsilateral (aynı taraftaki) vokal kordun paralizi (felç) ya da parezisine (güçsüzlük) neden olur.

Vokal Kord Parezisi

Vokal kord parerzisi genellikle sinirin aşırı traksiyonuna bağlıdır ve geçicidir (ses 6 ay içinde düzelir). Hasta 3. Ve 6. Ayda kontrole çağrılır. 6 aydan daha uzun süren paraziler, artık kalıcı paralizi kabul edilir.

Vokal Kord Paralizisi

Unilateral (Tek Taraflı) Vokal Kord Paralizisi

Sinir tamamen kesildiğinde vokal kordda paralizi gelişir. Bu durumda vokal kord paramedian ya da lateralde fiksedir. Ses kısıklığına neden olur. Felçli vokal kordu mediale yaklaştırmak, yutma ve konuşmayı iyileştirir. Vokal kordun mediale yaklaştırılması, felçli korda, yağ, silikon ya da kollajen enjeksiyonuyla sağlanır. 6-12 aydan fazla süren parezi-paralizilerde uygulanır (kalıcı defekt).

Bilateral (İki Taraflı) Vokal Kord Paralizisi

Bilateral vokal kord paralizisi yani kiki taraflı sinir kesisi nadirdir (%0,4) ama tiroidektomilerin en korkulan komplikasyonudur. Nüks vakalarda risk daha yüksektir. Ameliyattan hemen sonra, hasta ekstübe edildiğinde, dispne ve stridor gelişebilir. Bu durumda hastanın yeniden entübe edilip ve trakeostomi açılması gerekebilir. Ses tamamen kaybedilir.

Trakeostomi açılmış kalıcı bilateral vokal kord paralizilerinde, parsiyel posterior kordektomi (lazerle) hastayı trakeostomiden kurtarabilir.

Sinir Onarımı

Ameliyat sırasında sinir kesisi fark edilirse, aşağıdaki onarımlar denenebilir. Kopma ya da koter yaralanmalarını onarmak daha zordur.

• Uç uca sinir anastomozu (neurorrhaphy)
• Sinir ucunun, tiroarştenoid kasa direkt implantasyonu
• Ansa servikalisten sinir-kas pediküllü grefti (NMP flap)
• Aynı çapta başka bir sinirden interpozisyon grefti (sinir uçları yaklaşmıyorsa, ansa servikalis, hipoglossal sinir)

(Diğer Komplikasyonlar İçin Bakınız: Tiroidektomi Komplikasyonları)